执业医师《外科学》辅导：阑尾炎术后并发症
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篇1：执业医师《外科学》辅导：阑尾炎术后并发症
术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5％，而穿孔后手术者增加到30％以上，发病后24小时和48小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20％和70％，所以发病24小时内，应即时切除阑尾，以降低并发症的发生率。
1、内出血：术后24小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。
2、盆腔脓肿：穿孔行阑尾炎切除术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后5－10天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。
3、粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2％，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占32％）。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。
4、粪瘘：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3个月仍未愈合，应按排手术。
5、切口的并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感染多发生在术后4－7天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即折除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。
篇2：执业医师《外科学》辅导：导管性并发症
问题：男性，25岁。因高位小肠瘘1天入院，入院后经颈内静脉插管滴入肠外营养液，两周后突然出现寒战、高热，无咳嗽、咳痰，腹部无压痛和反跳痛。
1、最有可能的诊断是
a、高渗性非酮症昏迷 b、肺部感染 c、气胸
d、导管性脓毒症 e、咽喉部感染
2、观察8小时如果仍然有高热应采取的措施是
a、肠外营养液中增加胰岛素 b、雾化吸入 c、胸腔穿刺抽气
d、拔除中心静脉导管 e、咽拭子细菌培养
3、如果24小时后发热仍不退，应采取
a、用抗生素 b、胸腔穿刺抽气 c、停止肠外营养
d、气管切开 e、增加胰岛素用量
答案及解析：1、d 2、d 3、a。解析详见下。
患者颈内静脉插管滴入肠外营养液，两周后出现寒战、高热症状，最可能的诊断考虑为导管性脓毒症。
随着经周围静脉营养支持的开展，以及腔静脉置管技术的规范化和日趋熟练，腔静脉置管并发症，如气胸、神经血管损伤、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞等已很少发生。而由导管引起的感染和脓毒症仍是当前肠外营养治疗过程中值得重视的并发症。病人常因此而中断肠外营养支持，严重者可危及生命。
导管性脓毒症有其特殊的临床表现
1、突发寒战、高热
2、拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作
3、导管拔除后8-12小时发热渐退
4、导管尖与周围静脉血培养相一致
临床诊断一经确立，应立即拔除静脉导管并给予相应处理。高度怀疑时，应及时拔除导管，观察等待有时可使感染加重，导致严重后果。一般情况下，导管拔除后12小时左右症状缓解，症状持续3-5天以上则症情危重。
篇3：执业助理医师《外科学》辅导：术后监测
术后处理（postoperativemanagement）是针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。
（一）体位 术后病人的体位安置，务必做到轻柔缓慢，协调一般，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。来源：
（二）监护 合理的术后监护是及时了解术后病情变化和治疗反应的重要保证。来源：
1.生命体征 每15～30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病从在苏醒时的情况。
2.中心静脉 如果手术中有大量失血或体液丢失，在手术后早期就监测中心静脉压。
3.体液平衡 对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。
4.其它监护项目 根据不同原发病以及不同的手术情况而定。来源：
术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒、麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。
（四）饮食和输液
1.非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定。来源：
2.腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般禁食24～48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。
（五）引流物的处理 引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套引流及t管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。
（六）缝线拆除和切口的愈合记录 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。
篇4：执业医师《外科学》辅导：重型颅脑损伤并发症
重型颅脑损伤后因肺实质多有淤血、水肿、吞咽、咳嗽反射减弱或消失致误吸、气道内分泌物不能排除，加上侵入性操作和机体免疫力下降等因素极易并发肺部感染是最常见的并发症，严重肺部感染可导致呼吸功能不全，诱发多器官功能衰竭。有效清理呼吸道是防治肺部感染的重点。
继发性脑损伤是重型颅脑损伤术后的严重并发症，如处理不及时可危及生命或造成不可逆有脑损伤。早期发现并及时处理是防治的关键，除密切观察意识、瞳孔变化，颅内压监护是重要手段。颅内压监测能持续准确地评估病人的临床情况并提示预后，当颅内压≥5.3kpa时，病死率显著增加，当颅内压≥8.0kpa且药物难以控制时，死亡几乎不可避免。
上消化道出血因颅脑损伤后交感-肾上腺系统活动增高，体内儿茶酚分泌增多，胃粘膜血管强烈收缩，导致胃粘膜损害，此外刺激迷走神经，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，从而加重胃粘膜屏障的损害所致。早期预防性用药可有效降低其发生率，发生后及时的止血治疗及饮食护理也相当重要，可有效降低病死率。
重型颅脑损伤的患者，由于机体受到创伤等致病因素的强烈刺激，产生全身性的自我破坏性的炎症反应，从而导致多器官功能失常，通常从一个器官损害开始，逐渐累及多个器官，甚至发生多器官功能衰竭。mods预后差，且缺乏特效治疗，因而有重点地采取预防、保护措施十分重要。应加强重要脏器功能的监护，加强药物疗效及不良反应的观察，加强全身营养及代谢支持。
篇5：执业助理医师《外科学》辅导：妊娠期急性阑尾炎治疗
孕妇一旦得了急性阑尾炎，应以早手术为上策。因为妊娠妇女对阑尾切除术有较好的耐受性，尽管早期手术亦有发生流产的危险，但若延误治疗，发炎的阑尾会很快发生穿孔、坏死，从而酿成很多严重的并发症，威胁母子生命安全。
妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊，无论妊娠期限和病情程度如何，均应立即进行手术治疗。对妊娠期高度可疑合并急性阑尾炎者，亦是剖腹探查的指征。此外，尚需考虑流产、早产及婴儿存活的问题。来源：考试大
1、妊娠早期（1—12周）合并急性阑尾炎，不论其临床表现轻重，均应手术治疗。此时对子宫干扰不大，不会影响继续妊娠。若待妊娠中晚期复发时再行手术，既增加手术难度，对母子也有危险。
2、妊娠中期（13—24周）合并急性阑尾炎，其临床表现轻且拒绝手术者，可采用非手术治疗，静脉给予大剂量青霉素或氨苄青霉素。若病情进展不能控制，应手术治疗。此时胚胎已固着，手术对子宫干扰不大，不易流产，可继续妊娠。一般认为，妊娠4—6个月是手术切除阑尾较佳时机。来源：考试大
妊娠晚期（28-36周）合并急性阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能存活。手术对孕妇影响亦不大。来源：考试大
妊娠期合并急性阑尾炎时胎儿能否存活不取决于阑尾切除手术，而是决定于延误诊断或延误手术切除。妊娠不是阑尾手术的禁忌，手术未必一定引起早产。为了预防流产和早产，术后常规应用镇静剂、舒喘灵或孕酮等保胎治疗也是十分必要。
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