执业医师《内科学》辅导：阿米巴痢疾和溃疡性结肠炎的鉴别
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篇1：执业医师《内科学》辅导：阿米巴痢疾和溃疡性结肠炎的鉴别
问题：30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4-8次/天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及粘液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：wbc10-15个/hp，rbc满视野，该患者最可能的诊断是：
a.细菌性痢疾
b.肠伤寒合并肠出血
c.阿米巴痢疾
d.溃疡性结肠炎
e.血吸虫病
答案及解析：本题选c。
30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4-8次/天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及粘液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：wbc10-15个/hp，rbc满视野。
典型的伤寒和菌痢都应有发热，中重溃疡性结肠炎也应有发热。急性血吸虫病多有发热，慢性血吸虫病以腹痛、腹泻为主，偶尔带血。阿米巴痢疾普通型无发热，其临床表现和题干所述也基本符合。
一、阿米巴痢疾
阿米巴痢疾（又称虫痢或赤痢）是由溶组织阿米巴原虫引起的消化道传染病，也是引起腹泻的一种常见原因。本病多发生在夏秋季。溶组织阿米巴原虫有滋养体和包囊两种形式。慢性病人、恢复期病人以及无症状带包囊者不断排泄包囊，是本病的传染源。
阿米巴痢疾临床表现多样，与感染的数量、感染部位和机体抵抗力有关。急性阿米巴痢疾（普通型）：起病稍缓、腹痛、腹泻、大便量中等，带血和粘液，色暗红如果酱样、有腥臭味，右下腹部可有压痛。暴发型阿米巴痢疾：起病急，中毒症状明显、高热、腹痛、腹泻，大便每日数十次，甚至失禁，大便为水样或血水样便，奇臭，可有脱水、电解质紊乱、休克。慢性阿米巴痢疾：常为急性型的持续，病程超过数月，症状持续存在或反复发作。无症状排包囊型（亦称原虫携带状态）：无症状，大便检查可见溶组织阿米巴包囊。临床诊断病例和确诊病例不但需具备该病的临床表现，还需具备粪便检查阳性结果，急性及暴发型粪便涂片检查可见大量红细胞。少量白细胞和溶组织阿米巴滋养体，慢性型可查到滋养体和包囊，排包囊者可查到阿米巴包囊。起病缓慢，全身症状较轻，而以腹痛、腹泻为主。腹痛多在右下腹。
二、溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不一，多呈慢性反复发作。结肠镜下可见粘膜呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆，出血，可附有脓性分泌物，可见弥漫性糜烂和多发性浅表溃疡。慢性病变可见假息肉和桥状粘膜，结肠往往消失。
篇2：执业助理医师《内科学》辅导：溃疡性结肠炎
本病一般起病缓慢，少数急骤，病情轻重不一。常反复发作，发作的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调及继发感染等。
临床表现
（1）腹部症状
①血性腹泻：为最主要症状，粪中含血、脓和粘液。较重者每日腹泻可多达10～30次，呈血水样，无粪质。
②腹痛：轻型病人和缓解期可无腹痛或呈间歇性隐痛，一般为痉挛性左下腹或下腹部阵痛，偶可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，则为持续性剧烈腹痛。
③里急后重：因直肠炎症刺激所致。
④其他：常有腹胀、嗳气、恶心、食欲不振及呕吐等表现。
鉴别：
（1）慢性细菌性痢疾：往往有过明确的急性细菌性痢疾史，且从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌，抗菌药治疗有效。
（2）慢性阿米巴肠病：病变以近端结肠为主，溃疡的边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠粘膜正常，粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，用抗阿米巴药物治疗有效。
（3） 肠道激惹综合征：粪中可有大量粘液，但无脓血。除肠道症状外，患者往往伴有头痛、焦虑不安、注意力不集中、失眠等明显的神经官能性症状，x线和结肠镜检查仅提示有结肠痉挛等改变，而无别的炎症病变可见。
（4）结肠癌：本病多见于中年以后，表现为腹泻、脓血便和肠梗阻等。x线检查显示病变部位有粘膜破坏、肠壁僵硬、充盈缺损及肠腔狭窄等肿瘤征象；直肠指诊可触及肿块，内镜检查可见到癌肿，并可经活组织检查证实。但必须指出，有时可在结肠癌的基础上并发结肠炎；或反之，在溃疡性结肠炎的基础上并发结肠癌。
（5）克隆病：克隆病病变主要侵犯回肠末端，腹痛多位于右下腹或脐周，里急后重少见，粪便常无粘液脓血，腹部肿块，瘘管形成，肛门及直肠周围病灶较多见；x线钡剂造影检查于回肠末端可见线样征；乙状结肠镜检查多属正常，若累及直肠和结肠时，可见病变部位粘膜呈卵石样隆起，有圆形、纵行线状或匐行性溃疡，多无渗出性或接触性出血，病变呈节段性分布，粘膜活组织检查对诊断有一定的帮助。
（6）血吸虫病：有与流行区疫水接触史，粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。内镜下，见到粘膜下黄色颗粒等典型病变，直肠粘膜活组织压片低倍镜检可找到虫卵，此外，可有肝、脾肿大，血中嗜酸性粒细胞增多等其他临床表现，在有效的抗血吸虫病治疗后症状好转。
篇3：执业医师《内科学》辅导：溃疡性结肠炎复发先兆的讨论
问题：溃疡性结肠炎病情复发的先兆为
a.血白细胞计数增高
b.血沉加速
c.血清α2球蛋白增加
d.凝血酶原时间延长
e.凝血因子ⅷ活性增加
是因为本病是免疫系统疾病的缘故吗？
答案及解析：本题选c。
可以这么认为。
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，uc）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。uc和cd都归属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，ibd）。
ibd的流行病学有两个明显的特征，一是发病率有明显的地域差异及种族差异；二是近几十年来ibd在世界范围发病率有持续增高趋势。其发病病因包括：环境因素；遗传因素；感染因素；免疫因素。
（讨论：有明显的地域和种族差异，近年的发病率升高。更象是糖尿病一样，是多因素参于，可能以免疫介导的损伤为主的一类疾病。）
目前对于ibd病因和发病机制的认识概括的认为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛（或者目前尚未明确的特异性微生物）的参于下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，可能由于免疫调节紊乱（或/及特异抗原的持续刺激），这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难以自限。一般认为uc和cd是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素不同，最终导致组织损害表现不同。
血沉加快和c反应蛋白增高是活动期的标志。严重和病情持续状态血清白蛋白下降。
欧美报导血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-anca）是uc的相对特异性抗体；抗酿酒酵母抗体是cd的相对特异性抗体；测定这两种抗体有助于uc和cd的鉴别，但在亚洲是否有诊断价值还需证实。
无论是5版还是最新版内科教材中，并没有关于在缓解期“血清α2球蛋白增加（或r球蛋白降低）”是uc复发的先兆的描述。但一些文献中有此记录。
篇4：执业医师《内科学》辅导：PE和AMI的鉴别
问题：男性，66岁，持续性呼吸困难10小时，3个月前曾发生股骨颈骨折。发现高血压病。体检：t36.5℃，bp90／60mmhg，颈静脉充盈，p2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。心电图：电轴右偏，s1qiiitiii.血清乳酸脱氢酶（ldh）增高，血清肌酸磷酸激酶同工酶（ck-mb）正常。该患者最可能的诊断是
a、肺动脉栓塞
b、急性心肌梗死
c、急性心包炎
d、主动脉夹层
e、胸腔积液
请问选什么？
答案及解析：本题选a.
在本题中通过辅助检查，确认最可能的诊断是pe而不是ami.
不是ami的理由
1、ecg没有急性心梗的特征性改变和动态性改变。
2、ami时ldh在12-24小时开始升高，ck-mb在3-6小时开始升高。但题中ck-mb正常。
不能通过心脏体征来判断是否存在心梗。因为ami时，心脏体征可在正常范围内，如有异常，体征也多无特异性。
是pe的理由
1、呼吸困难及气促是pe最常见症状（ami亦可有此症状）。pe亦可有胸膜炎性胸痛和心绞痛样疼痛。
2、深静脉血栓被认为是pe的标志（题中患者有3月前股骨颈骨折史，应有长期卧床及下肢固定史，易发生下肢静脉血形成。）
3、pe时，ecg较多表现为v1-v4的t波改变和st段异常；部分出现sⅰqⅲtⅲ（即ⅰ导s波加深；ⅲ导出现q/q波和t波倒置）；其它。
关于pe的点滴
1、肺栓塞（pulmonary embolism，pe）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。（包括pet、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等）
2、pe的发病率很高，在美国是第三位的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压病。
篇5：执业助理医师《内科学》辅导：腹水的鉴别
结核性腹膜炎腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/l，白细胞计数超出5×106／l，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔蛋白积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清—腹腔积液蛋白梯度（saag）有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/l，ph＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶（ada）活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。 来源：
肝硬化腹水并自发性腹膜炎肝硬化腹水一般为漏出液；saag>11g/l；如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但saag仍大于11g/l；常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。来源：
篇6：执业医师《内科学》辅导：鉴别原发性与继发性甲状腺功能减退症
问题：下列指标中用于鉴别原发性与继发性甲状腺功能减退症的是
a. tsh
b. tt3
c. tt4
d. ft3
e. ft4
答案是a，为什么？
答案及解析：本题选a。
血清促甲状腺激素（tsh）测定，显著增高者为原发性甲减tsh<10ul／ml，而t3、t4降低，则为垂体tsh储备功能降低，属下丘脑或垂体性甲减为继发性。
血清促甲状腺激素（tsh）测定 测定tsh对甲减有极重要意义，较t4、t3为大，其正常值为0～4μu／ml，以10μu／ml为高限（本院为2±1ng／ml）。如本病因甲状腺本身破坏引起者tsh显著升高，常＞20μu／ml，如＜10μu／ml且甲状腺激素血浓度降低，则表示垂体tsh储备功能降低，属继发于下丘脑或垂体性甲减，但根据下丘脑-垂体病情轻重，tsh可正常，偏低或明显降低。
篇7：执业医师《内科学》辅导：类白血病反应和慢性粒细胞白血病的鉴别
问题：慢粒与类白血病最主要的鉴别点？
解析：类白血病反应是由于各种不同原因引起的白细胞极度增多，伴外周血中出现幼稚细胞，因血象极易和白血病混淆，称为类白血病反应，但病因去除类白血病血象可以很快消失。中性粒细胞类白血病反应常有下列特点，借此与慢粒鉴别：
1、常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，因此有原发疾病的临床表现。
2.白细胞数很少超过50×109/l，嗜酸、嗜碱粒细胞一般不增多，中性粒细胞胞浆内常有中毒性颗粒和空泡。
3.脾大常不如慢粒显著。
4.中性粒细胞碱性磷酸酶（nap）染色呈强阳性。
5.ph染色体阴性。
6.原发病控制后，类白血病反应消失。
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