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儿童护理病历范文

2022-05-29 06:13:40 收藏本文下载本文

“卤辣辣卤鸭鸭堡”通过精心收集，向本站投稿了15篇儿童护理病历范文，下面是小编给各位读者分享的儿童护理病历范文，欢迎大家分享。

儿童护理病历范文

篇1：医院护理病历(完整版)

病人资料王某，女性，29岁，财务主管。关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估；t：37℃p：68/min

，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标

病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标

病人主诉疼痛减轻或消失。（

三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标

病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的.重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。2协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式

篇2：儿童掉牙期如何护理

换牙，是儿童在成长发育的过程中必须要经历的。一般孩子在6岁的时候就开始换牙，有些在5岁的时候可能就开始换牙了。想要拥有一口整齐的牙齿，在换牙期是非常重要的。那么，儿童掉牙期如何护理呢？想要知道答案的朋友们，请仔细的阅读下文吧！

关键一：恒牙萌出。乳牙不掉需拔除一般恒牙萌出前，乳牙会自动脱落，但有些孩子会出现恒牙已经长出来，而相应的乳牙却顽固如初不肯“让位”的情况，迫使恒牙从乳牙的内侧长出，形成“双层牙”。医生指出，出现双层牙时，应把乳牙拔掉，否则会令牙齿排列不整、咬合不正。

关键二：饮食均衡。据了解，现在多数小孩出现“双层牙”的原因主要是饮食过于精细，牙齿咀嚼功能下降，颌骨发育较差。咀嚼食物能促进乳牙牙根的生长发育以及自然吸收、脱落。因此，家长应当让孩子多进食蔬果，如芹菜、花生、苹果、甘蔗等耐嚼食物。

关键三：让孩子改掉舔牙齿等坏习惯。儿童换牙期较长，一般需要6~7年，在这较长期间里，如果儿童有一些不良习惯，如咬唇、舔唇、咬舌、伸舌、吮指、咬指甲等，可造成牙列不齐、咬合错乱和面部不对称等畸形，影响牙齿功能和面部美观。所以，要时刻注意纠正他们的这些不良习惯。如果存在自己不能纠正的习惯，应尽早到口腔科就诊，配戴矫治器以协助纠正。

关键四：口腔清洁要做好。要特别注意的是牙齿的保养，保持口腔清洁，坚持早、晚刷牙，饭后漱口。对已出现牙齿拥挤、扭转或牙间隙过大，或发生龋齿等齿病者，应及时就诊。

通过上文的介绍，相信你已经知道儿童掉牙期如何护理了吧！换牙期在儿童的生长发育过程中，也是非常重要的。在换牙期好好的护理，以后才能拥有一口整齐健康的牙齿，所以，家长要经常观察孩子牙齿的发育情况，还要注意孩子不要有什么不良的习惯，以免影响牙齿的发育。

篇3：儿童护理求职信

儿童护理求职信模板

尊敬的领导：

您好！

首先，感谢您在百忙之中展看俺的自荐信。俺是XX学大护理学院儿童护理专业。

俺校自建校以来，一直保持着治学严谨的优良传统。在这样一个学术气氛，创新精神较为浓重的环境中，在老师们的严格要求及个人的`努力下，经过两年业专课程的学习和一年的临床实践，已具备了较为扎实的业专基础知识和临床经验，整体素质有了较大的提高。培养了敏锐的观察力。正确的判断力，独立完成作工的能力，严谨、踏实的作工态度。并以细心、爱心、耐心、责任心对待患者。适应整体护理的发展需要。因此俺对己自的未来充满信心。

俺热爱护理事业，殷切期盼能够在您的领导下为这一光荣事业添砖加瓦，并在作工中不断学习，进步。

最后，请接受俺最诚挚的谢意

篇4：儿童孤独症护理

儿童孤独症护理

一、评估内容

病人起病于婴幼儿期，主要通过接触、观察患儿和向其父母了解情况，从以下几方面评估。

1．与父母和周围人交往能力障碍。如回避眼光接触、依赖行为不佳。缺乏交往活动或不与小朋友建立伙伴关系，对游戏不感兴趣或不主动，不懂游戏规则、行为不规范等。

2．语言和非语言交流能力障碍表现为：不语或模仿别人的言语，只限自己感兴趣的话或事。与别人交谈时，或以词、短句作为情绪表达，而非对话式交流，或不会用代词“你”、 “我”、“他”等。

3．重复刻板的行为改变表现，即行为单调，如来回奔跑、反复蹦跳、拍手、旋转身体等动作。固定的生活习惯，只能用若干种饮料或食物，总穿一样的衣服，看同一本书，玩同样的玩具或游戏。

4．适应能力改变。其对某些物品、玩具或情境依恋，若给予改变时则表现焦虑不安。

5．患儿的感知觉反应障碍。表现为对较强的声音刺激无反应，但对感兴趣的声音，虽然很小也能很敏感。

6．关于智力发育迟滞的表现。生活自理能力缺陷，如进食、入厕、穿衣、个人卫生料理，学习或运动技能障碍（分为轻、中、重度），详见精神发育迟滞护理。

7．患儿家庭状况评估。家庭成员中对患儿的疾病预后是否了解，以及病程迁延的照顾者的精力状况如何。

8．社会支持，家庭是否能采取措施减少促使疾病和后遗症进展的危险因素。

二、主要专科护理诊断

1．社交障碍。

2．语言沟通障碍。

三、社交障碍护理诊断详细内容及护理措施

（一）评估内容

与父母及周围人交往障碍。

（二）诊断依据

在社会交往能力和交往技巧方面有障碍。患儿在婴儿期主动回避与他人目光接触，对人情感淡漠，儿童期仍然缺乏主动与人交往的倾向，喜欢独自活动。

（三）相关因素

发育障碍

（四）限期目标

1．逐渐使患儿能主动注意周围人或事。

2．能理解和运用姿势性语言和表情性动作表达自己的意愿。

3．逐渐提高语言交往能力。

4．改善患儿与父母及周围人的交往。

四、语言沟通障碍护理诊断详细内容及护理措施

（一）评估内容

语言交流障碍。

（二）诊断依据

患儿存在或轻或重的语言障碍，或无语言，或言语单调，或模仿他人言语，或表达不贴切。

（三）相关因素

发育障碍。

（四）预期目标

1．学会正确的发音。

2．正确模仿常用单词。

3．用句子表达自己的要求和愿望。

4．提高复述和对答能力。

（五）护理措施

1．孤独症患儿没有言语用来表达他的要求，有时用尖叫和发脾气来表达，为防止这种情况，不要在患儿尖叫或发脾气时满足他的要求。

2．与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的言语。

3．语言障碍将影响患儿的社会适应能力因此要尽力去训练，从以下几方面入手。

（1）呼吸训练。在行为中加人由口吐气的动作，这样才能顺利进行发声训练。在训练中要反复示范及时给予正性强化，如赞扬，给糖果等。

（2）口型和发音训练。让患儿很快学会模仿口型和发音较为困难，可先从让他模仿一些身体大动作开始，逐步过渡到口型发音的模仿。对患儿来经特别训练之前的偶然发音要立即给予鼓励，以增加自动发音的频率。

（3）单词训练。从模仿说出实际物品的名称开始，物品最好选择患儿感兴趣的`食品或玩具，待能说出实物名称时可过渡到卡片。对一些动词，可通过动作去学习。

（4）说句子训练。可利用患儿的一些要求进行，句子开始要简短，之后逐渐延长，最后加入一些表示礼貌和客套的词。

（5）复述和对答能力的训练。可训练患儿听训练者念句子或文章，然后正确加以模仿和复述，在患儿能复述20字以上后，可利用画书或日常情景训练他的对答能力。

（6）朗读文章及表达能力训练。对于已经入学或认识一些文字的患儿，可让他朗读一些有简单文字说明的画书或配有一定图解的故事，然后请他复述故事并针对故事内容进行提问。

（7）语言理解能力训练。在单词训练阶段即可开始语言理解训练，如利用让患儿从若干卡片中选择出要求的卡片来进行。

（8）文字训练。用文字卡来进行训练，目的是使患儿除了认识文字外还会将文字与读音结合起来。

（六）护理措施

1．对待孤独症的婴儿要指导母亲做出特殊的努力去拥抱他，吻他，抱着他走来走去，同他说话，使他具有正常儿童一样的经历。

2．鼓励母亲去与婴儿说话，即使孩子根本不注意母亲的言语，也要努力地对着他们的耳朵低声说话。

3．婴儿期一过，患儿孤独症的模式就变得明显，此期间要开始帮助患儿去适应家庭。适应社会，这是一个漫长的过程。

4．孤独症儿童的行为训练可改善其对社会的适应能力，帮助患儿自立，可以从以下几方面入手。

（1）训练注意。用一些患儿感兴趣的教材，要求他注意并正视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延长注视时间，反复多次，并及时给予强化使患儿在“一对一”情况下，对对方的存在、言语、目光等有所注意。

（2）模仿动作。让患儿模仿动作，如广播操等。使他们意识到别人的存在。

（3）姿势性语言的学习和表情动作的理解。帮助患儿学习姿势性语言如点头，摇头等，给患儿做出示范，要求其模仿，然后反复训练，直到能理解为止。此后可利用实际动作或画片训练患儿理解身体动作及表情，并对患儿的正确回答及时予以强化，逐渐减少提示，直到能正确辨别和理解为止。

（4）提高语言交往能力。可利用情景或利用患儿提出要求时进行，反复训练使患儿在想满足某种要求时，能用语言表达自己的愿望。其次，可让患儿进行传话训练，传话开始宜短，之后逐渐延长，如此训练将使患儿能主动与他人建立关系，改善交往。

（5）利用游戏改善交往。首先要与患儿建立亲密关系，要观察和关心他的兴趣、爱好，做他感兴趣的事给他看。以后逐步扩大患儿交往范围，待患儿能参加集体游戏时，游戏内容要逐渐注入购物、乘车等日常活动，让患儿扮演不同角色，掌握各种角色的行为方式，学习各种社会规范，使他们逐渐学会如何与人进行交往，完成日常活动，为成年后的自立打好基础。

摘自胡佩诚宋燕华心理卫生和精神疾病护理北京医科大学出版社

篇5：儿童水痘护理

儿童水痘护理

【摘要】水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种传染性丘疱疹性皮肤病。近年来，我院儿童水痘患者日益增多，且病情较重，通过科学护理，及时发现病情变化，配合医生采取相应的急救措施，可有效提高医疗效果，使患病儿童早日康复。本文通过对本院58水痘患儿护理的分析总结，提出儿童水痘患者护理要点，供大家参考。

【关键词】水痘;护理;儿童

1 综述

水痘是水痘带状疱疹病毒引起的儿童常见的急性传染病。在儿童多引起水痘，成人多见带状疱疹。水痘的临床特征是全身症状轻微和分批出现的皮肤粘膜斑疹、丘疹、疱疹和结痂并存。重症水痘可发生水痘肺炎、水痘脑炎、水痘肝炎、间质性心肌炎及肾炎等[1]。我院于1月-12月共收治水痘患儿60例，经应用抗病毒治疗及精心护理，效果良好。

2 病理

水痘带状疮疹病毒属疤疹病毒亚科，该病毒只有一个血清型，在外界抵抗力弱，不耐热、不耐酸、对乙醚敏感，在痂皮中不能存活。水痘病毒经上呼吸道侵入机体，在呼吸道粘膜细胞中复制，而后进入血流，到达单核-巨噬细胞系统内再次增殖后释放入血流，引起病毒血症而发病。

水痘常发生于婴幼儿时期，小儿一般无前驱期症状，皮疹和全身症状多同时出现，发热1～2日后即进人发疹期。皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。

开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小时变为疱疹，多数疱疹数日后结痂。有的痂疹愈合后，在正常皮肤上又有新的皮疹出现，故在病程中可见各期皮疹同时存在。

3 临床资料

3.1 一般资料

本组患儿共58例，男30例，女28例。年龄在1-10岁，平均住院15 天;患者多以畏寒、发热、头痛、咽喉肿痛、全身不适起病，体温在38.5-40℃，继而出现皮疹，初为红色斑疹，迅速变成丘疹-疱疹。疱液初清亮后稍混浊，数日后成为痂疹。25例伴肺炎，23例合并心肌炎，3例合并肝炎。58例患儿均给予对症支持，抗病毒、抗感染治疗及精心护理，患儿均痊愈出院。

3.2 典型临床表现

典型水痘临床表现可分几期

3.2.1前驱期

婴幼儿常无症状或症状轻微。年长儿可有低热、头痛、乏力、食欲不振、咽痛等上呼吸道感染症状，持续1-3天。

3.2.2出疹期

发病当天就可发疹，皮疹的性状按红斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂的`演变。疱疹形态呈椭圆形，3-5mm大小，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水痘由清亮变为混浊，泡壁薄易破，瘙痒，疱疹3～4天左右从中心开始干缩，迅速结痂，愈后多不留瘢痕[2]。

4护理措施

4.1心理护理

因水痘有可能影响患者的容颜，同时伴有全身瘙痒的症状，患儿及家属一般情况下都会产生恐惧和焦虑的心态。患儿由于疾病本身带来的疼痛，家属忧虑治疗效果和费用，会产生急躁情绪，护理人员应及时给与心理疏导，与患者沟通，耐心解释病理，使其对水痘有所了解，减轻其心理负担，稳定情绪，积极配合治疗。

4.2 消毒隔离

消毒隔离水痘主要通过呼吸道和接触传播，且传染性强，接触后的易感者约有80%发病[3]。本院58例患儿安置在隔离室内接受治疗，隔离室室温保持在22-24℃，并通过紫外光照射进行消毒处理，患者家属尽力避免与患儿接触，患儿一般隔离到全部结痂为止。

4.3 病情观察

严密观察患儿生命体征、意识、面色、体温、脉搏、呼吸、精神状态及伴随症状，有无呕吐，如有口腔疱疹或溃疡影响进食，应给予补液。随时掌握病毒血症的持续时间及病情的变化发展。观察是否有继发感染，应注意观察，及早发现，并予以相应的治疗及护理

4.4 皮肤护理

应特别注意保持皮肤清洁，保持皮肤清洁、干燥，勤换衣服，58例患儿均穿宽松柔软的患儿衣服，被褥床单质地松软，皮肤瘙痒难耐时，可局部使用皮肤止痒剂，或服用少量镇静剂、息斯敏，以保证患儿能休息好。特别是要护理好患儿，保证患儿不要抓破疱疹，特别是面部的皮肤，而引起继发感染，留下疤痕。

4.5 饮食指导

根据患儿的年龄和身体情况，指导患儿家属给患儿提供丰富的饮食，对于母乳婴儿，叮嘱母亲摄入营养要均衡;对于哺乳婴儿，应选择营养丰富的全脂奶粉;能独立进食的婴儿，应给予含高热量、高蛋白质的饮食，患儿要多吃水果、蔬菜，注意补充维生素[4] 。

5 讨论

水痘为自限性疾病，14天左右基本可以痊愈，但由于儿童患者自身免疫差别较大，自身免疫系统差的婴儿可能会诱发水痘肺炎、间质性心肌炎、肝炎、肾炎等，所有护理人员应密切观察患儿病情，及时发现患儿病情波动情况，配合医生采取必要的救护措施，提供水痘和抢救和治疗效果。

参考文献：

[1] 石红，石雪松，江智霞. 传染病护理学[M].2版. 上海：第二军医大学出版社，：75.

[2] 李胜利. 胎儿畸形产前超声诊断学. 北京：人民军医出版社，：178.

[3] 周小英. 浙江大学学生水痘情况分析. 中国学校卫生，2004，25(5)：639-640.

[4] 刘玉英，张艳峰，邵辉.内科常见疾病护理健康指导. 北京：军事医学科学出版社，：212-213.

篇6：基础护理学知识点辅导：护理病历一

病人入院基本资料

姓名：张×× 科别：内／外／妇病室：13 床号：8 住院号：1234567

（说明：请在符合的项目后打“ ”没有符合的项目可以不选择）

1.1 一般资料

姓名张×× 性别男女年龄 55岁职业教师

民族汉籍贯辽宁婚姻已婚文化程度高中毕业

联系地址北京东城区蒋宅口902号电话

主管医师王×× 责任护士孙×× 收集资料时间 1995.12.1

入院时间 1995.12.1 入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入

入院诊断肺炎（性质待查）

入院原因（主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。

既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史

目前用药情况：无有过敏性：无有

药物名称剂量用法末次用药剂量和时间青霉素400万单位bid静点11月30日4pm，400万单位过敏原过敏反应药物：食物：其它：家族史：高血压病冠心病中风糖尿病肿瘤病结肠癌癫痫精神病传染病遗传病其它无

备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世

1.2 生活状况及自理程度

（说明：日常规律用“u”=usual表示，目前状况用“a”=actual表示，没有差别的打“√”）

1. 饮食型态：

基本膳食：普食u 软饭半流食天流食2天a 禁食天餐／日

膳食搭配：平衡膳食u 高蛋白高碳水化合物高脂肪素食

治疗饮食忌食其它

食欲：正常增加亢进天／周／月 a下降／厌食3 天／周／月

近期体重变化：无增加／下降 kg／月

咀嚼困难：无有（原因，持续时间）

其它：

2. 睡眠／休息型态：

休息后体力是否容易恢复：是否（原因）

睡眠：正常入睡困难易醒多梦恶梦失眠

辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境其它

其它：偶而用舒乐安定助眠

3. 排泄型态：

排便：u次数 0--1次／天性状软黄正常／便秘／腹泻a（量）其它便失禁造瘘口（类型，能否自理）

应用缓泻剂：无口服灌肠栓剂其它

排尿：4～6次／天颜色浅黄性状清亮量500-800ml／日

尿失禁尿潴留夜尿症（次／夜 ml／夜）排尿时间延长

尿路中断尿路感染尿频尿急留置尿管膀胱造数

其它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。

4. 健康感知／健康管理型态：

吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟（年支／日已戒年）

饮酒／酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒（年两（ml）／日度已戒年）

药物依赖／药瘾／吸毒：无有（名称年剂量／日）

参与危险的活动项目：无有（项目）

遵循医嘱／健康指导：是否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）

寻求促进健康的信息：无有（阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）

生活方式：

5. 活动／运动型态：

自理：全部u 障碍a（进食沐浴／卫生穿着／修饰如厕）

活动能力：下床活动u 坐椅子卧床（自行翻身／协助翻身）

活动耐力：正常容易疲劳（描述）

步态：稳不稳（原因）

医疗／疾病限制：医嘱卧床持续静点石膏牵引瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）

辅助工具：无u 轮椅拐杖手杖助行器假肢其它

其它：

1.3 体格检查

t39.5℃ p92次／分 r21次／分 bp15/8kp 身高165cm 体重55kg

1. 神经系统：

意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏睡瞻妄昏迷

定向力：准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：清楚含糊不流利语言困难失语

其它：

2. 皮肤粘膜

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染花斑其它

皮肤温度：温凉热冷

皮肤干燥程度：正常干燥潮湿多汗其它

皮肤弹性：正常松弛紧张

完整性：完整皮疹出血点破溃脓疱疖肿皮下结节环形红斑瘢痕

褥疮（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／范围）

伤口外观：敷料清洁干燥渗出物分泌物红／肿缝线反应（部位／范围）

眼睛：清澈流泪发红分泌物多干燥

口腔粘膜：正常充血出血点溃疡糜烂破损干燥白斑

其它：

篇7：基础护理学知识点辅导：护理病历三

护理记录单

姓名：张×× 病室：13 床号：8 住院号：1234567 日期时间护理记录签名 1/12

2/12

2/12 3/12

11：30am

4pm

8am

2pm

6pm

8am 患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素

＃1p：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热

i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid

②酒精擦浴，头敷冷毛巾

③每4小时测体温

＃2p：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关

i：①保证今日静点液体ml

②鼓励病人喝果子水2～4杯

③记出入量

＃3p：胸痛：咳嗽时疼痛

i：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松

＃1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。

＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征

＃3○：疼痛无变化

患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对控制感染有效

小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1p＃2p已解决＃3p胸疼仍存在

ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。

②必要时服止痛药（按医嘱）

＃4p：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识

ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色

②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧张）有关，应注意自我调节，适当休息

③必要时进行隔离或预防传播

④要坚持用药，以彻底治愈。

○：病人会复述所教育的内容

病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。

续：等待痰培养结果，明确病原

患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。

＃5p：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关

ⅰ：睡前给以舒乐安定一片

孙××

篇8：病历委托书

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的

代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日

篇9：住院病历

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. s.c 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞0.60（60%），杆状核粒细胞0.20（20%），血沉：40mm/h,

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染

篇10：病历证明

邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。

请校医院予以补办为盼。

特此证明。

北京工商大学法学院

XXX年11月17日

篇11：病历证明

姓名：徐静性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：

籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：X2.8.22 病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天

现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。

特此证明。

XX单位(加盖公章)

XXXX年XX月XX日