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丧失劳动能力鉴定申请书范文

2024-10-02 07:56:25 收藏本文下载本文

“顺汐矽”通过精心收集，向本站投稿了15篇丧失劳动能力鉴定申请书范文，下面就是小编整理后的丧失劳动能力鉴定申请书范文，希望大家喜欢。

丧失劳动能力鉴定申请书范文

篇1：丧失劳动能力鉴定

丧失劳动能力鉴定

申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求

(1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的`申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

申请工伤鉴定的医疗期规定

申请工伤鉴定时需满足最低的医疗期

1-2个月：头皮裂伤、血肿;

3个月：颅骨，颅底骨折，头面部骨折，上肢骨折，肋骨骨折，横突、棘突、椎板骨折，截肢(指、趾)，软组织挫伤，脑震荡，脏器挫伤保守治疗，烧伤(小面积、浅度)，眼科一般性疾病(除外伤性白内障、视神经萎缩、球内异物外)，耳鼻咽喉一般性疾病(除鼻及鼻窦良性肿瘤)，口腔一般性疾病(除口腔额面部严重软组织挫伤);

6个月：骨盆骨折，下肢骨折，椎体骨折，脑挫裂伤，脏器破裂手术，烧伤(大面积、深度)，眼科(伤性白内障、视神经萎缩、球内异物外)，鼻及鼻窦良性肿瘤，口腔额面部严重软组织挫伤;

1年：气管外伤，股骨颈骨折，脑出血

1.5年：脊柱骨折并脊髓损伤。

因病鉴定申请时需满足的医疗期规定

(1)癫痫并脑外伤及一氧化碳中毒所致器质性精神疾病需病史2年以上。

(2)普通精神疾病需病史5年以上;双向情感障碍虚年病史以上并且男性年龄需达到50周岁以上，女性要45周岁以上。

(3)恶性肿瘤及癌症无病程要求。

(4)其它疾病医疗期一年以上。

注意：同一疾病自上次鉴定结论做出之日起一年内不能重复申请因病鉴定(恶性肿瘤病情加重的除外)，超过一年的需提供病情加重的病志资料。

法律规定

规定

《工伤保险条例》中有关劳动能力鉴定的法律规定：

篇2：丧失劳动能力鉴定

第二十一条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

第二十二条劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

劳动功能障碍分为十个伤残等级[1]，最重的为一级，最轻的为十级。

一级

1)极重度智能损伤;

2)四肢肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级;

3)颈4以上截瘫，肌力≤2级;

4)重度运动障碍(非肢体瘫);

5)面部重度毁容，同时伴有表B. 2中二级伤残之一者;

6)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失;

7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

9)双下肢及一上肢严重瘢痕畸形，活动功能丧失;

10)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

11)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级，需终生依赖机械通气;

12)双肺或心肺联合移植术，

13)小肠切除≥90%;

14)肝切除后原位肝移植;

15)胆道损伤原位肝移植;

16)全胰切除;

17)双侧肾切除或孤肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，

18)尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症[po2<5.3 kPa(40 mmHg)];

19)其他职业性肺部疾患，伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症〔PO2<5.3 kPa(40 mmHg)];

20)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化伴重度低氧血症[po2<5.3 kPa(40 mmHg)];

21)职业性肺癌伴肺功能重度损伤;

22)职业性肝血管肉瘤，重度肝功能损害;

23)肝硬化伴食道静脉破裂出血，肝功能重度损害;

24)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率持续< 10 mL/min，或血浆肌酐水平持续>707 }imal/L(8 mg/dL)。

注：PO2中的2是下角。

二级

1)重度智能损伤;

2)三肢瘫肌力3级;

3)偏瘫肌力≤2级;

4)截瘫肌力≤2级;

5)双手全肌瘫肌力≤3级;

6)完全感觉性或混合性失语;

7)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限;

8)全面部瘢痕痕或植皮伴有重度毁容;

9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;

10)双下肢高位缺失;

11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;’

12)双膝双踝僵直于非功能位;

13)双膝以上缺失;

14)双膝、踝关节功能完全丧失;

15)同侧上、下肢瘢痕痕畸形，功能完全丧失;

16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;

17)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.02，或视野≤8%(或半径≤5°) ;

18)无吞咽功能，完全依赖胃管进食;

19)双侧上领骨完全缺损;

20)双侧下领骨完全缺损;

21)一侧上颌骨及对侧下领骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损>30 cm2(注：2是平方);

22)一侧全肺切除并胸廓成形术，呼吸困难Ⅲ级;

23)心功能不全三级;

24)食管闭锁或损伤后无法行食管重建术，依赖胃造痰或空肠造瘘进食;

25)小肠切除3/4，合并短肠综合症;

26)肝切除3/4，并肝功能重度损害;

27)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合征;

28)胆道损伤致肝功能重度损害;

29)胰次全切除，胰腺移植术后;

30)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

31)肺功能重度损伤及/或重度低氧血症;

32)尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧血症;

33)尘肺II期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症[po2 <5. 3 kPa(40 mmHg)];(注：PO2中2是下标)

34)尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核;

35)职业性肺癌或胸膜间皮瘤;

36)职业性急性白血病;

37)急性重型再生障碍性贫血;

38)慢性重度中毒性肝病;

39)肝血管肉瘤;

40)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率<25 mL/min或血浆肌酐水平持续>450 μmol/L,

(5 mg/dL);

41)职业性膀胱癌;

42)放射性肿瘤。

三级

1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者、

2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;

3)重度癫痫;

4)偏瘫肌力3级;

5)截瘫肌力3级;

6)双足全肌瘫肌力≤2级;

7)中度运动障碍(非肢体瘫);

8)完全性失用、失写、失读、失认等具有两项及两项以上者;

9)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥70%，伴有四肢大关节中2个以上活动功能受限;

10)面部瘢痕或植皮≥2/3并有中度毁容;

11)一手缺失，另一手拇指缺失;

12)双手拇、食指缺失或功能完全丧失;

13)一侧肘上缺失;

14)一手功能完全丧失，另一手拇指对掌功能丧失;

15)双髋、双膝关节中，有一个关节缺失或无功能及另一关节伸屈活动达不到0°～9°者;

16)一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失;

17)非同侧腕上、踝上缺失;

1s)非同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

19)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.05或视野≤16 %(半径≤10°) ;

20)双眼矫正视力<0.05或视野≤16%(半径≤10°);

21)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力<0.1或视野Q24%(或半径≤15°);

22)呼吸完全依赖气管套管或造口;

23)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难〔喉源性);

24)同侧上、下颌骨完全缺损;

25)一侧上颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30 cm2(注：2为平方);

26)一侧下颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30 cm2(注：同上);

27)舌缺损>;全舌的2/3;

28)一侧全肺切除并胸廓成形术;

29)一侧胸廓成形术，肋骨切除6根以上;

30)一侧全肺切除并隆凸切除成形术;

31)一侧全肺切除并血管代用品重建大血管术;

32) Ⅲ度房室传导阻滞;

33)肝切除2/3，并肝功能中度损害;

34)胰次全切除，胰岛素依赖;

35)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期;

36)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期;

37)永久性输尿管腹壁造瘘;

38)膀胱全切除;

39)尘肺Ⅲ期;

40)尘肺II期伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症;

41)尘肺II期合并活动性肺结核;

42)放射性肺炎后两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症;

43)粒细胞缺乏症;

44)再生障碍性贫血;

45)职业性慢性白血病;

46)中毒性血液病，骨髓增生异常综合征;

47)中毒性血液病，严重出血或血小板含量≤2× 1010(注：10的10次方)/L;

48)砷性皮肤癌;

49)放射性皮肤癌。

四级

1)中度智能损伤;

2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;

3)单肢瘫肌力≤2级;

4)双手部分肌瘫肌力≤2级，

5)一手全肌瘫肌力≤2级;

6)脑脊液漏伴有颅底骨缺损不能修复或反复手术失败;

7)面部中度毁容;

8)全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限;

9)面部瘢痕或植皮≥1/2并有轻度毁容;

10)双拇指完全缺失或无功能;

11)一侧手

篇3：丧失劳动能力鉴定标准

丧失劳动能力鉴定标准

职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准，是劳动者由于因病或非因工伤残后，于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度做出判定结论的准则和依据。

一、完全丧失劳动能力

本标准中的完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。

1.各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病，经治疗后遗有下列情况之一者：

(l)单肢瘫，肌力2级以下(含2级)。

(2)两肢或三肢瘫，肌力3级以下(含3级)。

(3)双手或双足瘫，肌力2级以下(含2级)。

(4)完全性(感觉性、运动性或混合性)失语。

(5)非肢体瘫的中度运动障碍：包括由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或吞咽肌肉麻痹等，造成日常起居活动障碍，但在他人帮助下可以完成。

如：脑外伤(周围神经、脊髓、脑部)、炎症(周围神经的代谢性、中毒性炎症、格林巴利综合症)、脑肿瘤(已明确诊断且造成重要功能障碍者)、血管病(脊髓或脑血管病变，常见脑梗塞或脑出血)、变性病(如运动神经元病等)、脱髓壳病(如多发性硬化、白质脑病等)、中毒性或代谢性疾病(如一氧化碳中毒性脑并有机磷中毒)、寄生虫脑并先天发育异常造成的严重脑、神经功能障碍等。

必备材料：

(l)确诊时和近期的CT或核磁检查。

(2)始发病时住院病历(或复印件)及近一年病历。

住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。

2.长期重度呼吸困难。

指各种原因所致肺部疾患。临床表现为稍活动(穿衣、谈话)即气短。阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值<49%，限制性通气功能减退：肺活量<59%，血氧分压<70毫米汞柱，二氧化碳分压>40毫米汞柱。

必备材料：

(1)胸大-片检查和相关检查材料，必要时有CT检查。

(2)半年内的血气检查和肺功能检查材料。

(3)住院病历(或复印件)或系统门诊病历。

3.心功能长期在Ⅲ级以上，左室疾患左室射血分数≤50%。

心功能Ⅲ级：指各种心脏疾患所致。临床表现为体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即导致乏力、心悸、气促或心绞痛。

恶性室性心动过速经治疗无效。

必备材料：

(l)超声心动图或造影，证明有心脏实质的.改变。

(2)异常心电图2张以上(应与鉴定病情有关)是近期不同时期的。

(3)住院病历(或复印件)或系统门诊病历。

4.各种难治愈的贫血，经治疗后血红蛋白长期低于6克/分升以下(含6克/分升)者。

如：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、粒细胞减少症、白细胞减少症、血小板减少症、血友病等。

必备材料：

(1)住院病历或复印件及近一年病历。

(2)近半年的各种相关化验，如骨髓、血液化验等。

住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。

5.胃切除或全结肠切除或小肠切除3/4。

必备材料：

住院病历(或复印件)及近一年病历，手术记录及相关检查(如：钡餐上消化道造影、小肠造影、钡灌肠结肠造影)。

住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。

6.慢性重度肝功能损害。

指肝硬化造成的肝功能损害。化验室指标为血浆白蛋白<2.5克/分升，血清胆红质>10毫克/分升，凝血酶原时间明显延长(较对照组>9秒);临床表现顽固性腹水，明显脑症。

必备材料：

(l)住院病历(或复印件)及近一年病历。

住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。

(2)肝功能检查一年内不少于2次。

(3)B型超声波检查和其它检查。

7.不可逆转的慢性肾功能衰竭期。

指各种慢性肾脏疾病造成的肾功能损害。

表现为：肌酐清除率<20毫升/分，血尿素氮>17.85mmol/l，血肌酐>422mol/l。出现贫血;代谢性酸中毒;水电解质紊乱。

必备材料：

(l)住院病历或复印件及近一年病历。

住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。

(2)近半年两次以上肾功能衰竭的化验单。

(3)其它有关化验、检查材料等。

8.各种代谢性或内分泌疾并结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝等一个以上主要脏器严重合并症，功能不全失代偿期。

如：甲状腺功能重度损害;甲状旁腺功能重度损害;胰腺全切除;肾上腺皮层功能明显减退;糖尿病(重度)、类风湿性关节炎、硬皮并强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等有上述严重合并症(心、脑、肾、肺、肝合并症参照大部分丧失劳动能力标准)。

必备材料：

(1)住院病历(或复印件)及近一年病历，或系统门诊病历。

(2)近半年以上的血、尿化验单，不得少于5次。

(3)近期心电图及其他相关检查。

9.各种恶性肿瘤(含血液肿瘤)经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发。

必备材料：

(1)住院病历(或复印件)。

住院病历复印件包括：首页、手术记录、CT报告、化验单、病理报告、出院记录，医嘱单以及医院医政科盖章。

(2)如有转移，应有原发病灶的记录。

10.眼科疾患：一眼有或无光感，另眼矫正视力<0.2或视野半径≤20度;双眼矫正视力<0.1或视野半径≤20度。

必备材料：

(1)提供专科医院诊断证明。

(2)原始及近一年详细的门诊病历、眼底及相关检查材料。

11.精神病：

慢性器质性精神障碍，经系统治疗2年仍有下述症状之一，并严重影响职业功能者：痴呆(中度智能减退，智商<49);持续或经常出现的妄想和幻觉，持续或经常出现的情绪不稳定及不能自控的冲动攻击行为，其他脑部疾病所致精神障碍(慢性酒精中毒，药物依赖等)。

精神分-裂症，经系统治疗3年仍不能恢复正常者。

偏执性精神障碍，妄想牢固持续;持续5年仍不能缓解，严重影响职业功能，现仍服用抗精神病药物者。

难治性的情感障碍，噪狂发作、双相发作、抑郁发作、持续性心境障碍，经系统治疗3年仍不能恢复正常，严重影响职业功能者。

难治性强迫障碍，经系统治疗3年仍不能恢复正常，严重影响职业功能者。

必备材料：

(1)原住院病历或复印件。

(2)专科医疗单位的诊疗记录。

12.符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准1一4级的。

二、大部分丧失劳动能力

本标准中的大部分丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害，致使受损组织器官功能中等度以上障碍。

1.各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等，经治疗后遗有下列情况之一者：

(1)单肢瘫，肌力3级。

(2)两肢或三肢瘫，肌力4级。

(3)单手或单足全肌瘫，肌力2级。

(4)双手或双足全肌瘫，肌力3级。

2.长期中度呼吸困难。

各种原因所致肺部疾患造成下列情况：

(1)平路步行100米即气短。

(2)阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值<79%。

(3)限制性通气功能减退：肺活量<69%。

3.心功能长期在Ⅱ级。

心功能Ⅱ级指：静息时无不适，但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。

4.中度肝功能损害。

指肝硬化造成的肝功能损害。化验室指标为血浆白蛋白<3.0克/分升，血清胆红质<10毫克/分升，凝血酶原时间明显延长(较对照组>6秒);临床表现无或少量腹水，治疗后消失，肝性脑病症状较轻。

5.慢性肾功能不全先代偿期。

表现为：肌酐清除率<50毫升/分，血尿素氮>20毫克/分升，血肌酐>2毫克/分升;临床表现为乏力，轻度贫血，食欲减退。

6.各种疾病造瘘者。

7.眼科一眼矫正视力≤0.05，另眼矫正视力≤0.3;双眼矫正视力≤0.2或视野半径≤30度。

8.双耳听力损失≥91分贝。

9.符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准5至6级者。

注：凡三项以上符合大部分丧失劳动能力者可以视为完全丧失劳动能力。

附件：

标准中有关问题的说明

1、本标准条目只列出达到完全丧失劳动能力的起点条件，比此条件严重的伤残疾病均属于完全丧失劳动能力。

2、标准中有关条目所指的“长期”是指经系统治疗12个月以上(含12个月)。

3、标准中所指的“系统治疗”是指经住院治疗，或每月二次以上(含二次)到医院进行门诊治疗并坚持服药一个疗程以上，以及恶性肿瘤在门诊进行放射或化学治疗。

4、对未列出的其他伤病残丧失劳动能力程度的条目，可参照国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180―)相应条目执行。

5、本标准中大部分丧失劳动能力的必备材料参照完全丧失劳动能力执行。

篇4：关于劳动能力鉴定申请书格式范本

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

篇5：劳动能力鉴定申请书

关于劳动能力鉴定申请书

申请人：xxx，男，xxxx年x月x日生，汉族，住xx市xx路358号，系xx建筑工程有限公司职工。

委托代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

篇6：劳动能力鉴定申请书

申请人姓名：***，性别：女，出生年月：19**年**月*日，

职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。

请求事项

1、请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由

申请人系山东******有限公司职工，2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。209月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持!

此致

篇7：劳动能力鉴定申请书

工伤职工姓名:工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35岁;籍贯:云南省丽江市;职业：吊车装卸工;身份证件号码：533222197512304911;家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：申请人名称：XXX申请人联系电话：申请人联系电话：用人单位名称及地址：用人单位名称及地址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：工伤认定时间：9月21日收到初次鉴定结论时间及等级：收到初次鉴定结论时间及等级：207月26日，伤残玖级

申请再次鉴定的事实与理由年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2015年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2015】552号工伤认定通知书。2015年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。

此致云南省劳动能力鉴定委员会

申请人：

篇8：劳动能力鉴定申请书

工伤职工姓名:xxx;

性别:x

年龄: x岁

籍贯: xx省xx市

职业：xx;身份

证件号码：xxxxxxxxx;

家庭住址：xxxxxxxx

申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：xxx;

申请方联系电话：xxxxxxxx

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x

用人单位名称及地址：xxx

工伤认定时间：xx年xx月xx日

收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级

申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的.理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

申请方：xxx

申请日期：xx年xx月xx日

申请方所附材料：发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

篇9：劳动能力鉴定申请书

申请人：陈××，女，汉族，19××年×月×日出生，浙江某公司职工，住址：浙江××县××镇××村;

请求事项：

1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

5、请求确认延长申请人停工留薪期，从 10月20日至12月30日为申请人停工留薪期。

事实与理由：

月22日，申请人在浙江某公司工作中受伤，已经过113医院、南雅三医院、湘云康复医院、南雅医院的治疗。207月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(年)564号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的'其他疾病”。××县劳动和社会保障局于2009年7月30日作出了×劳社工伤认决字(2009)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180- )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

申请人在南雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

申请人在南雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从2006年10月20日至2009年12月30日为停工留薪期。

2006年10月20日～2006年11月28日，申请人在163医院住院治疗;2006年11月28日～2006年12月15日，申请人在南雅三医院住院治疗;2006年12月15日～2006年12月18日，申请人出院后服药治疗;2006年12月18日～1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;201月8日～年6月26日，申请人出院后服药治疗;2007年6月26日～2007年7月30日，申请人在南雅医院住院治疗;2007年7月30日～2007年12月8日，申请人出院后服药治疗;2007年12月8日～1月25日，申请人在南雅医院住院治疗;201月25日～年9月22日，申请人出院后服药治疗;2008年9月22日～2008年10月6日，申请人在163医院住院治疗;2008年10月6日～2009年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：2009年2月25日，南雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;2009年4月24日，南雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;2009年9月23日，南雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)

申请人认为：从2006年10月20日至2009年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从2006年10月20日至2009年12月30日均为申请人停工留薪期。

申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

此致

篇10：劳动能力鉴定申请书

申请人：方同林，男，1969年5月19日生，汉族，身份证号码：362330196905192293

委托代理人：石荣江，身份证号码：362325197102223619,联系电话：13380410889.

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2009年3月6日14时20分左右，申请人方同林在汕头市强德磁电有限公司上班时，在使用公司的货柜车厢推载有重物塑料的液压叉车转弯时，被车上倾斜的.塑料粒挤压伤左胸上部，经汕头市潮阳区劳动局认定为工伤。申请人3月7日下午被送往潮阳大峰医院x光检查后往潮阳谷饶私人骨科诊所，后转往汕头礐石海军91960部队医院，经医院医生诊断为：左锁骨闭合粉碎性骨折。当天下午进行了第一次钢钉固定手术治疗，住院治疗10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康复治疗。2009年9月21日，申请人为了取出固定的钢钉，往汕头礐石海军91960部队医院进行第二次手术治疗，住院治疗7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康复治疗至今。

申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致