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工伤索赔申请书

2022-05-30 08:23:52 收藏本文下载本文

“GZZCH”通过精心收集，向本站投稿了16篇工伤索赔申请书，下面是小编为大家整理后的工伤索赔申请书，仅供参考，喜欢可以收藏与分享哟!

工伤索赔申请书

篇1：工伤索赔申请书

申请人：李××，性别：××，年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××

被申请人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

现按八级工伤索赔请求如下：

1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元

2、一次性医疗补助金：4个月×5000=0元

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元

4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)

5、后续治疗费：20000元

以上合计256190元。

申请人：

年月日

[申请工伤所需材料]

1、工伤认定申请表;

2、身份证复印件;

3、医院诊断证明或职业病诊断证明;

4、工商企业登记档案资料

5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)

6、工伤事故报告书

7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件

[工伤评残所需材料]

1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)

2、身份证复印件;

3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)

4、工伤认定书(原件)

5、介绍信

[工伤仲裁所需材料]

1、身份证复印件;

2、工商企业档案登记资料

3、工伤认定书;

4、劳动能力鉴定结论书

5、停工留薪鉴定书

6、门诊病历、诊断证明、出院小结

7、银行的工资明细清单

8、同意安装假肢鉴定书

9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表

[重新鉴定所需材料]

1、复查申请书1份

2、身份证复印件1份

3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)

4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份

5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)

6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。

篇2：工伤索赔申请书

申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某某年某月某日

篇3：工伤索赔申请书

赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书

LDK(工伤)结字第结字第LDK号

结案报告单位：人事行政部伤(亡)职员工基本信息：

工号姓名性别入职时间

工伤经办人：

工伤索赔申请书5篇申请书

岗位名称

身份证号

一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-)综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍(伤残)XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户(XXXXXXX)中。

篇4：工伤索赔申请书

申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹XX

20xx年x月x日

篇5：工伤索赔申请书

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);

事实及理由：

xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：X

20xx年x月x日

篇6：工伤索赔程序规定

根据《工伤保险条例》等法规的规定，工伤职工与用人单位就工伤发生争议，要想获得工伤保险待遇，必须先申请工伤认定，而认定工伤的前提必须是双方存在劳动关系;认定工伤后，还需要申请劳动能力鉴定，最后职工才能提起劳动仲裁，要求用人单位承担工伤保险待遇。提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

第一步，工伤认定程序，从工伤发生之日起，一般骨折大约为3各月

1.发生工伤后单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。;单位未按规定提出工伤认定的，职工必须在1年内提出工伤认定的申请(假设职工是在受伤5个月后提出工伤申请)。2.劳动者提出工伤认定申请后，劳动部门可以根据情况依法决定是否受理。

如果劳动部门受理了申请并在60日内作出了工伤认定结论。第二步，工伤受理的行政诉讼程序(可能耗时6个月，如果出现发回重新审理的情形，可能增加耗时6个月)

1.劳动者对劳动部门不受理工伤认定不服的，可以在60日内提起行政复议或者在3个月内直接向人民法院提起行政诉讼，要求法院判决劳动部门受理其工伤认定的申请。2.我们假设职工在1个月后选择直接向法院提起行政诉讼。行政诉讼一审的审判期限为3个月。3.任何一方不服一审判决，可以在15日内提起上诉。行政诉讼二审的审判期限为2个月。

二审的判决结果，可能是支持职工的诉讼请求(即判决由劳动部门受理工伤认定);也可能判决驳回职工的诉讼请求，此时劳动者的工伤维权程序结束。另外，二审的结果，还有可能是发回一审法院重审。而对一审法院重审的判决不服，还可以提起上诉。这样就出现了程序上的循环，耗时将有可能增加6个月。我们假设二审的判决结果是责令劳动部门受理工伤认定申请，那么案件进入到由劳动行政部门工伤认定的程序。

第三步，工伤认定程序(可能耗时1个月)

劳动部门受理工伤认定后，如果单位提出异议，认为与劳动者不存在劳动关系，而劳动者又无法提供有效的证据证明双方存在劳动关系，实践中劳动部门往往要求劳动者提起劳动仲裁，由仲裁机构确认双方存在劳动关系后再恢复工伤认定程序。确认劳动关系的纠纷属于劳动争议，应该先进行劳动仲裁。于是，案件将进入确认劳动关系的仲裁程序。

第四步，确认劳动关系的仲裁程序(可能耗时3个月)

劳动者申请仲裁后，仲裁机构应当在60日内作出仲裁裁决书，由劳动争议仲裁委员会对是否构成劳动关系作出裁决。但是不服该裁决的，任何一方都可以向法院提起诉讼。于是，案件又进入到确认劳动关系的诉讼程序。

第五步，确认劳动关系的诉讼程序(可能耗时10个月，如果二审发回重审的，则耗时可能再增加10个月以上)

1.任何一方不服仲裁裁决，可以在15天内向法院起诉。劳动争议一审的审判期限为6个月。2.任何一方对一审判决不服，可以提起上诉，二审的审判期限为3个月。

二审的判决结果可能是认定双方存在劳动关系，也可能是认定双方不存在劳动关系。而且二审还可能出现发回重审的情形，对重审结果不服可以提起上诉，这时出现了程序上的小循环，那么耗时就可能增加10个月以上。假如法院认定不构成劳动关系，劳动者的工伤维权程序就结束(除非提起申诉)。我们假设是劳动者胜诉，即判决确认双方存在劳动关系。劳动者可以凭该判决要求劳动部门恢复工伤认定程序。案件再次进入恢复工伤认定程序。

第六步，恢复工伤认定程序(可能耗时个2月)

劳动部门恢复工伤认定后，可以根据双方提供的证据以及核实到的情况，在60日内作出工伤认定结论。工伤认定的结论可能是认定为工伤，也可能是认定不构成工伤。

收到工伤认定结论后，任何一方对认定结论不服，可以在60日内提起行政复议和行政诉讼(注意：行政复议是提起行政诉讼的前置程序)。因此，案件可能进入到行政复议程序。

第七步，工伤认定行政复议程序(可能耗时3个月)

工伤认定复议机关在收到申请书后，应当在两个月内作出复议决定。不服复议决定的，可以在收到复议决定书之日起15日内向人民法院提起诉讼。因此案件可能又进入到行政诉讼程序。

第八步，工伤认定行政诉讼程序(可能耗时6个月，如果责令劳动部门重新认定，则出现程序循环，则可能增加10个月以上)

1.申请人对行政复议结果不服，可以在收到复议决定书后15 日内向人民法院提起行政诉讼，要求法院判决撤销复议结论或者工伤认定结论，或者判决劳动行政部门重新作出工伤认定结论。一审的审判期限为3个月。注意，按照法律规定法院不能直接判决构成工伤或者不构成工伤，而只能维持复议决定及工伤认定结论，或者撤销复议决定及工伤认定结论，并责令劳动部门重新作出工伤认定结论。2.任何一方对一审判决不服，可以在15日内提起上诉。二审的审判期限为2个月。

二审的判决结果，可能有三种情况：第一，维持属于工伤的认定结论;第二、维持不属于工伤的认定结论;第三、撤销属于工伤或者不属于工伤的认定结论，并责令劳动部门重新作出工伤认定结论。假如是上述第一种情形，下一步进入工伤赔偿的劳动争议程序;假如是上述第二种情形，职工的工伤维权程序结束;假如是第三种情形，案子将再次进入由劳动行政部门重新作出工伤认定的程序，当事人对该结论还可以继续提起行政复议、行政诉讼(包括一审、二审)等，这时将出现一个程序上的大循环。这样可能再耗时10个月以上。

我们假设法院最终维持了劳动部门认为构成工伤的认定结论，下一步进入到工伤赔偿的劳动争议程序。

第九步，劳动能力鉴定程序(耗时可能在3个月以上)

1.劳动部门认定职工的受伤属于工伤后，如果劳动者认为其伤害有可能构成残疾的，在病情稳定的情况下，职工可向市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。2.劳动能力鉴定委员会应当在60日内(情况复杂的，最多可延长30日)作出鉴定结论。3.单位或者劳动者对劳动能力鉴定结论不服的，可以在接到鉴定结论后15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，该再次鉴定结论为最终结论(注意，再次鉴定的期限未作规定)。

第十步，工伤赔偿劳动仲裁程序(可能耗时3个月)

虽然最终认定为工伤了，但是如果单位不主动支付工伤保险待遇。那么职工必须在收到工伤认定或者劳动能力鉴定结论后60日内申请劳动仲裁，要求单位依法承担工伤保险待遇。

劳动争议仲裁委员会受理后，应当在组成仲裁庭后60日内作出仲裁裁决。当事人对仲裁裁决不服的，可以在15日内起诉到法院。于是案件又进入到工伤赔偿的诉讼程序。

第十一步，工伤赔偿诉讼程序(可能耗时10个月，如果出现程序循环，耗时可能增加10个月)

1.当事人不服劳动仲裁裁决，向一审法院起诉，一审法院的审判期限为6个月。2.当事人对一审判决不服的，可以在15日内向二审法院上诉，二审法院的审判期限为3个月。

二审法院的结果可能维持一审法院的判决或者直接改判，也可能是发回一审法院重审，而对重审后的判决不服，还可以再次提起上诉(这时在一二审法院之间又将出现一个程序上的小循环)。

二审判决的结果可能是支持或者部分支持职工的诉讼请求，也可能是驳回了职工的诉讼请求。如果二审法院的判决驳回了职工的诉讼请求，那么职工的工伤赔偿程序结束。

我们假设二审法院的最终结果是判决职工胜诉，支持了职工要求单位支付工伤保险待遇的请求，那么案件则进入执行程序。

第十二步，工伤赔偿执行程序(可能耗时6个月以上)

如果单位不主动履行法院的生效判决，职工必须在1年内向法院申请强制执行。而执行的期限和能否得到执行则由法院决定。一般来说，法院执行顺利的话，至少3个月，不顺利的话，半年、一年甚至更长。

综上所述，如果走完上述全部程序，可能耗时几十个月(相当于八年的时间)，甚至更长。一般劳动者由于法律知识的欠缺，根本无法把程序走到完。假如聘请律师代理，按照律师收费办法，其中涉及到一二十个收费程序，即使按照落后地区每个阶段1000元的律师收费标准计算，大概要耗费一两万元的律师费。有的工伤赔偿争议的标的还不到10000元。虽然上述例子很极端，未必每一起工伤赔偿案件都会经历上述程序，但是法规上如此设计的工伤赔偿程序，所以如果劳动者伤情比较轻微，建议与单位协商或者委托律师与单位进行调解，从而减轻自身诉讼成本，也让自己从伤痛中更早的解脱。

篇7：工伤索赔程序说明

第七步，工伤认定行政复议程序(可能耗时3个月)

第八步，工伤认定行政诉讼程序(可能耗时6个月，如果责令劳动部门重新认定，则出现程序循环，则可能增加10个月以上)

1.申请人对行政复议结果不服，可以在收到复议决定书后15日内向人民法院提起行政诉讼，要求法院判决撤销复议结论或者工伤认定结论，或者判决劳动行政部门重新作出工伤认定结论。一审的审判期限为3个月。注意，按照法律规定法院不能直接判决构成工伤或者不构成工伤，而只能维持复议决定及工伤认定结论，或者撤销复议决定及工伤认定结论，并责令劳动部门重新作出工伤认定结论。2.任何一方对一审判决不服，可以在15日内提起上诉。二审的审判期限为2个月。

我们假设法院最终维持了劳动部门认为构成工伤的认定结论，下一步进入到工伤赔偿的劳动争议程序。

第九步，劳动能力鉴定程序(耗时可能在3个月以上)

第十步，工伤赔偿劳动仲裁程序(可能耗时3个月)

第十一步，工伤赔偿诉讼程序(可能耗时10个月，如果出现程序循环，耗时可能增加10个月)

我们假设二审法院的最终结果是判决职工胜诉，支持了职工要求单位支付工伤保险待遇的请求，那么案件则进入执行程序。

第十二步，工伤赔偿执行程序(可能耗时6个月以上)

篇8：索赔申请书

赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路94号602房。

被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。

赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（20xx年6月16日）向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈江区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。

事实与理由：

本人与广州市宏伟工程机械有限公司于20xx年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：

1、《机械租赁合同》并未约定具体的租赁期间，依法应视为不定期租赁，《合同法》规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈江区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日（20xx年8月30日）起至其将设备移交给浈江区人民法院时（20xx年10月20日）止，共13个月零20日。现本人只主张13个月的租金，也符合宏伟公司主张的租金应从设备调试完毕后计算（20xx年9月8日开始计算）的要求，因此本人的请求也是合理公道的。

2、根据《民事诉讼法》和《最高人民法院法关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，浈江区人民法院的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。

3、《民事诉讼法》仅规定“在被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务时，人民法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产”，未有规定法院有权进行包括就被查封财产订立租赁协议在内的`任何处分被查封财产的权限，因此，浈江区人民法院对宏伟有限公司在20xx年10月24日提出的租赁请示函作出的同意的意思表示属于无权（或越权）处分行为，应视为无效，而由于浈江区人民法院该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的设备租金应该由浈江区人民法院负责赔偿。

综上所述，希望韶关市浈江区人民法院赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

此致

韶关市浈江区人民法院赔偿委员会

附：有关法律文书及证明材料

赔偿请求人（签名或单章）：XX

XX年XX月XX日

篇9：关于索赔申请书精选

保单号码：

受文者：保险股份有限公司

主旨：向贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。

说明：一?本公司自港，进/出口货物，装载于轮，因货物发生损失，请依保险契约惠予理赔。

二?前项损失共计损失元兹计算如后：

叁?随函检附有关之索赔文件如(左打 ○ 者 )

(○)保单正本 ORIGINAL POLICY 乙份

(○)提单正反面影本 BILL OF LDING 乙份

(○)商业发票 COMMERCIAL INVOICE 乙份

(○)装箱单 PACKING LIST 乙份

( )公证报告 SURVEY REPORT 乙份

(○)事故证明单/异常报告表 DAMAGE REPORT/E_CEPTION NOTE 份

( )予运送人之损失通知函及其回函 COPRESPONDENCES E_CHANGED WITH 份

CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY

(○)其他证明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份

(请加盖贵公司大小章)

地址：

中华民国年月日

篇10：关于索赔申请书精选

申请人：

本人就职读________________________，于__年_月_日购买了____保险。投保号码为________________________________ 。 __年_ 月_日经________________________ 医院确诊骨折，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。

申请人：________________________

身份证号：________________________

__年_月_日

注意：本申请书需一式叁份

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(一)被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人身故前已领有本条第(二)款、第(三)款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。

(二)被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

2.被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。

(三)被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表))(简称《给付表二》)所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。

2.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。

3.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。

责任免除

第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：

(一)投保人、被保险人、受益人的故意行为;

(二)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(三)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒;

(四)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故;

(五)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;

(六)被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;

(七)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：

(一)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间;

(二)被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;

(三)被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;

(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

(五)被保险人患有艾滋病(aids)或感染艾滋病病毒(hiv)期间;

(六)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

篇11：索赔申请书

XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

篇12：索赔申请书

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司 □ 是请注明日期：年月日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行

户名(限申请者本人)

帐号

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年月日

投保单位证明：

投保单位签章：

年月日

篇13：索赔申请书

申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人李xx，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

河南省xxx市国家税务局

申请人xx县城关农村信用合作社

二○xx年十二月五日

篇14：索赔申请书

一、交通事故索赔申请书如何填写

申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。

被申请人：

______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。

此致：

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

二、交通事故索赔流程

1、公安机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

2、损害赔偿的调解期限为三十日，公安机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。

3、经调解达成协议的，公安机关应当制作调解书，由当事人和有关人员、调解人签名，加盖公安机关印章后即行生效。公安机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的，公安机关应当制作调解终结书，由调解人签名，加盖公安机关印章，分别送交当事人和有关人员

4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的，公安机关不再调解，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

三、交通事故索赔注意事项

1、注意交通事故的诉讼时效

交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。

交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。

2、起诉时注意申请才财产保全

由于诉讼过程耗时较长,肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户,造成“无财产可供执行”的状况,受害者的权益难以保障,因此,在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的执行.

3、申请先于执行

交通事故造成人身损害，住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。

4、选择管辖法院

被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权.而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿,所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。

5、注意相关证据的保存

证据是诉讼的关键。发生交通事故后，应尽快与律师取得联系，委托律师来代理索赔，可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。

篇15：索赔申请书

一、交通事故索赔申请书模板

申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

请求目的：

1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

2、被申请人承担申请执行费用。

事实与理由：xxxxx

此致

xx人民法院

申请人：

二0xx年xx月xx日

二、交通事故赔偿所需要的材料

身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。

应提供下列材料的原件：

（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；

（2）道路交通事故认定书；

（3）门诊病历本；

（4）医院住院病历；

（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；

（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；

（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；

（8）交通费住宿费票据；

（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；

（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；

（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；

（12）视情况提供其他材料。

三、交通事故赔偿注意什么

交通事故赔偿应当注意以下几个问题：

1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。

2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。

3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

4、先调解，调解不成应及时诉讼收到交通事故责任认定书后，及时向交警部门申请调解，调解不成，或者对方不同意调解，应及时向法院提起民事诉讼。也可不经调解直接到法院起诉。对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

5、向法院提起民事诉讼要注意诉讼时效人身损害赔偿的.诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。人身损害赔偿提起诉讼的时效为一年，一般从伤害之日起算，如果无中止、中断、延长事由的，法院将判决驳回当事人的诉讼请求，当事人的合法权益得不到法律保护。

6、诉讼期间，注意财产的保全提起民事诉讼，要注意向法院申请诉讼保全，查封、扣押、冻结被告的银行存款或者其他财产，被告车辆投保的，可申请法院查封第三者责任保险的保险金。人民法院采取财产保全措施，可以责令申请人提供担保;申请人不提供担保的，驳回申请。人民法院接受申请后，对情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定;裁定采取财产保全措施的，应当立即开始执行。诉讼保全措施是原告为了防止被告转移、隐藏、变卖财产的有效措施，可确保法院判决或调解生效后原告及时获得赔偿。