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的工伤仲裁申请书优秀

2023-10-08 09:08:36 收藏本文 下载本文

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的工伤仲裁申请书优秀

篇1:工伤仲裁申请书优秀

申请人:陈友芬,女,汉族,1973年12月26日生,住所地:四川省乐山市五通桥区冠英镇马桑村1组10号附1号,身份证号:51111219731226582X;

被申请人:常州市雪堰建筑工程有限公司,住所地:武进区雪堰镇顺塘路3号,法定代表人:王阿立,电话:86158035。

申请事项:

1、依法裁决被申请人支付申请人各项损失85833.59元;

2、依法解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

3、仲裁费用由被申请人承担。

事实与理由:

5月22日,申请人陈友芬在环球数字文化体念园大剧院工地钢筋工班组工作。在绑扎柱钢筋时,因两人同时站在一根木方上,造成木方折断,申请人陈友芬摔下来,腿骨折、牙齿摔断四颗。后送潘家卫生院医治。诊断为:左根骨骨折、牙外伤、牙龈撕裂伤。后回老家先后在乐山市中医院和乐山市杨家卫生院治疗。

1月16日,常州市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。204月21日,常州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。

根据《工伤保险条例》、《劳动争议调解仲裁法》等相关法律的规定。现依法向贵委提出上述申请。

此致

新北区劳动争议仲裁委员会

申请人:

年 月 日

篇2:的工伤仲裁申请书优秀

工伤仲裁申请书:

案由:工伤赔偿争议

申请人:宋河,性别,男,年龄,43岁,住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组,电话:13595313246。

被申请单位:贵州省黔西县黔鑫煤矿

法定代表人:

电话:

申请事实和理由:申请人于203月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作,属合同制,于年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后,在取下锚杆机套筒时,由于锚杆机突然转动,把宋河右手拇指绞断,事故发生后,由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于2010年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险,于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定,并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。

请求仲裁:请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整(¥:30853.00元);就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整(¥:55095.00元);停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元(¥:11015.00元);赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整(¥6870.00元),赔偿申请人交通费玖佰元(¥:900.00元),赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整(¥:159868.00元),并承担本次仲裁费用。(注:申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元(¥:4500.00元)。

申请人:宋河

2010年11月9日

工伤仲裁申请书:

一、依法裁决被申请人向申请人赔偿工伤七级的一次性伤残补助金58500元(工资4500/月×13个月);

二、依法裁决被申请人向申请人赔偿工伤七级的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金115860元(上一年

平均工资5793元×20个月);

三、依法裁决被申请人向申请人赔偿工伤期间的停工留

薪45000元(4500×10个月);

四、依法裁决被申请人向申请人支付工伤期间的医疗费893.11元及伙食费和营养费3000元。

合计总金额:223253.11元。

事实和理由:

申请人自3月10日到被申请人处上班,在工厂里一直担任技术工人岗位,申请人的月工资为4500元。自进厂以来,申请人在厂里工作期间一直兢兢业业,但在申请人于年5月26日工作时发生工伤后,申请人多次要求被申请人依法按工伤的相关规定,对申请人予以补偿,并补缴工作期间的保险。被申请人却一直推脱责任不予理睬,为了推卸责任被申请人竟然对申请人与被申请人存在劳动关系的事实不予认可,而且在2012年8月后就不再向申请人支付工资,其行为直接导致申请人在工伤休养期间生活难以维持,申请人为了维护自身的合法权益在法定的.期限内依法向北京市**区劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁,贵委在受理后依法查清相关事实,并且于2月17日作出了京丰劳仲[]第07**号《裁决书》,依法确认申请人与被申请人在203月10日至1月25日存在劳动关系。

因此,申请人依法向劳动部门申请工伤鉴定,北京市丰

台区劳动能力鉴定委员会于206月27日依法作出了劳动能力鉴定、确认结论,确定申请人的工伤为七级。但是,申请人在向被申请人依法索要合法赔偿时,被申请人总是采取种种理由进行推脱,被申请人的不负责任行为严重损害了申请人合法权益。

综上,为维护申请人的合法权益,依据我国《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定,申请劳动仲裁,希望能够得到贵仲裁委员会的支持。

此 致

北京市**区劳动争议仲裁委员会

申请人:

年 月 日

篇3:工伤仲裁申请书

申请人:姚某某,女,汉族,19XX年XX月XX日生,住。。。。。。

被申请人:广州某服务有限公司,地址:广州市越秀区。。。。。。。,法定代表人:。。。。。,电话:。。。。。。

诉讼请求:

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元,住院伙食补助费9250元,停工留薪期工资16000元(4000元/月×4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元,(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金,共计19个月×4000元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2xxx0元。

事实与理由:

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。xxx0年6月10日13时许,申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷,在争执过程中,付某将申请人推倒在地,导致申请人受伤。申请人当即被送往医院,住院治疗,治疗终结后。xxx1年3月25日,广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【xxx1】XXX号《工伤认定决定书》,认定申请人所受伤害为工伤。xxx1年9月18日,广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初【xxx1】XXX号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残,停工留薪期为4个月。

事发至今,被申请人对申请人不闻不问,没有支付任何补偿给申请人,亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈,为维护自身合法权益,特诉至贵院,恳请公正裁决。

此致

广州市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

xxx3年 月 日

篇4:工伤仲裁申请书

工伤仲裁申请书:

申请人:陈某,男 ,26岁,驾驶员,住四川宣汉县昆池镇五龙村四组 电话

被申请人:四川某医药商贸有限公司

法定代表人:李某 职务:经理

住所:成都市迎宾路某号

电话:

请求事项:

1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。

2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。

3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。

以上共计108157元。

事实和理由:

陈某系四川某医药贸易有限公司成都办事处的驾驶员,4月19日上午,陈某驾驶公司车辆为单位送药品,当车辆行使至成都市三环路航天立交至成渝立交桥外侧主道时发生交通事故,导致陈某受伤。经成都军区联勤部机关医院诊断为:右股骨骨折、右胫骨折。

3月21日成都劳动和社会保障局认定为工伤,并经劳动能力鉴定为8级伤残。现要求解除劳动合同。并请求上述事项。

申请人

206月24日

附计算方法:

1、8级伤残一次性伤残补助金10个月,赔偿基数每月1500元工资×10个月=15000元

2、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金合并计算26个月×成都市

20城镇职工年平均工资为24691元÷12个月=53497元。

3、停工留薪期间工资(08年4月1日至09年 6月22日的工资)15个月另22天的工资 1500元×(15个月+22÷30)=23600元

4、后续治疗费8000元(医院出具证明)

5、住院伙食补助费(住院46天×50元)2300元、护理费(住院46天×60元)2760元、交通费3000元(见票据)

工伤仲裁申请书:

申诉人:xx,男,汉族,198x年x月x日出生,

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;xx,xx律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20XX年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的.按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20XX年2月致20XX年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20XX年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20XX元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20XX年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作,20XX年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20XX年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20XX]2457号)评定为工伤伤残9级。20XX年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:

20XX年7月26日

篇5:工伤仲裁申请书

申诉人:

被诉人:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20xx年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为2000元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:

20xx年7月26日

篇6:工伤仲裁申请书

工伤仲裁申请书模板

申诉人:×××,身份证号:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人:×××××(用人单位全称),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的`项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市XX公司职工,住襄樊市襄城区XX路XX号,电话:

被申请人:襄樊市XX公司(要求写全称,不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人:XXX,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

邮政编码:XXXXXX

仲裁请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由:

我从20xx年3月到商场上班,公司没给我们任何福利。直到12月才重新和我们签订劳动合同从开始办理社会保险。可直到现在都没有办理,我只好交了辞呈,理由是未依法办理社保,可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人:张三(签名)

X年X月X日

篇7:工伤仲裁申请书优选

范文一:

申诉人:xx,男,汉族,198x年x月x日出生 身份证号:xxx 住住址:xx 通讯方式:xx

代理人;xx,xx律师事务所律师 电话:xx

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx 职务:总经理 住所地:xxx 通讯方式:xx

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx 职务:总经 住所地:xx 电话:xx

申请事项 :

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2月致月的加班工资24000元

事实与理由:

年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为2000元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作,2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[]2457号)评定为工伤伤残9级。205月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的`规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此 致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:xx

xx年xx月xx日

附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份、

范文二:

申请人:xx,男,1982年8月12日生,汉族。

工作单位:山西省和顺县某公司。用工性质:聘任制。

住址:山西省洪洞县大槐树镇xx村.

被申请人:山西省和顺县某公司

地址:山西省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人:xxx

时间:20xx年x月x日

篇8:仲裁申请书工伤

案情简介:赵家传,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折,施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失,无奈之下,委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定,被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁,开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工,其损失应由小包工头刘某某承担,本律师当即辩驳:涉案工程是被申请人承包,被申请人承包后非法转包给尹某某,尹某某又非法转包给刘某某,尹某与刘某均无施工资质,亦无用工资格,故赵家传只能与被申请人成立劳动关系,经过本律师的激扬陈词,当庭驳回了对方律师的狡辩,赢得了仲裁员的认可,支持了我方的仲裁请求。

篇9:工伤仲裁申请书

申请人:X,男,汉族,初中文化,1970年4月

工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址:宣威市格宜镇龙泉村委会

电话:

被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址:宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人:

电话:

业务人员:

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的'护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

事实及理由:

8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;#from 本文来自高考资源网www.cnrencai.com end#4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。2015年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔2015〕第号)。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。【工伤待遇仲裁申请书3篇】文章工伤待遇仲裁申请书3篇出自www.cnrencai.com/article/1427263311439.html,请保留此链接!。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人:XX

二0一二年月日

附件:

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

篇10:工伤仲裁申请书

常用申请书?时间:_________-03-27?我要投稿

._____?-?常用申请书

法定代表人:

第二被诉人:武汉XX公司

住所:武汉市经济技术开

法定代表人:

请求事项:

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613。8元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974。45元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_____和生育_____;

6、_____费用由被诉人连带承担。

事实与理由:

申诉人于_________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同,_________年3月19日合同期满后双方分别于_________年3月和_________年3月又续签了为期3年的合同,合同于_________年3月19日到期。_________年12月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉XX公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤_____,医疗_____;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育_____,缴纳_____费;合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。_________年3月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

此致

武汉市劳动争议_____委员会

申请人:

_______年_______月_______日

篇11:工伤仲裁申请书

_____________人民法院:

被申诉人:_____________________有限公司

法定代表人:_________________

就原申请人诉被申请人劳动争议一案,现申请人依法提出如下请求:

请求事项:

请求准许申请人撤诉。

事实和理由:

申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于_____________年______月_______日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号:_________________(________)____________号),被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。

此致

被申诉人:__________________

时间:_______________________

篇12:工伤仲裁申请书

申请人:杨某,男,汉族,_____年2月2日出生,驾驶员,身份证号:,住连云区宿城乡宝山村宝山XX_________号,

被申请人:连云港XX公司,住连云港市宋跳工业区振兴XX_________号。

法定代表人:徐_________。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜,20_________年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏GXXX号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏GXXX号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能_____正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议_____委员会

申请人:杨某

20_________年9月12日

篇13:工伤仲裁申请书

申诉人:_________,男,汉族,_________年_________月_________日出生,

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________,_________律师事务所律师

电话:

被诉人:___公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:_____公司(用工单位)

法定代表人:_________

职务:

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20_________元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作,20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的`工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

_________年____月____日

篇14:工伤仲裁申请书

申请人:王 ,男,汉族, 年 月 日出生,身份证号,住 市 镇 村,电话 。

被申请人: 有限公司,住 市江 街78号,电话 。

法定代表人:黄

仲裁请求:

一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。

二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金:本人工资(7 元/月)×9个月=63 元;一次性伤残就业补助金:社平工资(4738元/月)×9个月=42642元,一次性工伤医疗补助金:社平工资(4738元/月)×4个月=18952元;停工留薪工资:本人工资(7 元/月)×6个月=42 元;生活津贴:本人工资(7 元/月)×7 %×3个月=147 元;住院伙食补助费:元/天×15天=12 元;护理费:8 元/天×15天=12 元;医疗费:1 元;鉴定费:1 元;交通费:5 元。以上共计185114元

事实及理由:

申请人于 年 月 日到被申请人处上班,工种为模工,每月工资7 元左右。 年 月 日,申请人在工作时右足被电锯锯割伤,后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗,住院15天。 年 月 日,重庆市江津区人力资源和社会保障局“ 人社伤认字[2 15]号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤; 年 月 日,江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2 15﹞ 号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。

现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务,申请人为维护自己合法权益,特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请,望秉公裁决。

此致

重庆市江津区劳动争议仲裁委员会

申请人:

2 月 日

篇15:工伤劳动仲裁申请书

申请人:xxx,男,汉族,xx年xx月xx日生,身份证号:xxxxx,住xx市xx区xx路xx号,联系方式:xx

被申请人:xx市xx有限公司,住所地:xx市xx区xx路xx号,法定代表人:xxx

请求事项:

1、解除双方的劳动关系;

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用,总计xx元(详见赔偿清单)。

事实与理由:

xx年xx月xx日,申请人与被申请人签订《劳动合同》,约定申请人在被申请人工厂从事xx工作,月工资为xx元,但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本,被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日,申请人在被申请人厂内操作机床过程中,由于意外,导致右手严重受伤。事故发生后,申请人被送到xx人民医院治疗,经诊断:右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后,申请人出院,xxx人民医院出具医疗证明书,建议申请人继续治疗一个月,休息两个月。xx年xx月xx日,xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间,被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外,其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用,被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述,申请人在被申请人处因工致残,事实清楚,证据充分,被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此,为了维护自身权益,特向贵会申请仲裁,请贵会依法裁决。

此致

敬礼!

xx市人民法院

具状人:xxx

xx年xx月xx日

篇16:工伤劳动仲裁申请书

申诉人:_________________,男,汉族,__________年_____月_____日出生,

身份证号:_________________

住住址:_________________

通讯方式:_________________

代理人;__________,__________律师事务所律师

电话:_________________

被诉人:_________________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

通讯方式:_________________

被诉人:_________________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

电话:_________________

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即__________月的'工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元

事实与理由:

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人:_________________

_____________年_____月__________日

附:

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

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