邯郸市医保定点机构申请书范文
“iverson3”通过精心收集，向本站投稿了10篇邯郸市医保定点机构申请书范文，以下是小编整理后的邯郸市医保定点机构申请书范文，欢迎阅读分享。
篇1：医保定点机构申请书参考模版
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的`证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
惠州市城镇职工基本医疗保险
申请单位：惠州市第九人民医院
申请时间： 5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
篇2：医保定点机构申请书参考模版
申请单位 申请时间
湖南省人力资源和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请理由”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
三、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本；
2、服务方式、诊疗科目及收费标准；
3、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准；
4、职工人数及各类专业技术人员构成；
5、科主任及高级职称的卫技人员名单；
6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
7、符合医疗、机构评审标准的证明材料；
8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
篇3：医保定点机构申请书参考模版
申请单位：
申请日期：
苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:
1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;
2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;
3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;
4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;
5.卫生部门的书面意见;
6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;
10.上两年度业务收支和服务量情况;
11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);
12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
篇4：药店医保定点申请书
尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：
为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。
根据亳州市城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。现将我院基本情况介绍如下：
我院是一所国家二级口腔专科医院，位于安徽省亳州市谯城区光明路83号，营业面积约528平方米，依法取得《营业执照》、《医疗机构执业许可证》，并通过新版GSP认证，具有合法经营资格。我院职工人数20名，其口腔学专业5名、医学专业2名、执业医师3名、护士5名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营范围及诊疗项目为：口腔科、口腔内科专业、口腔颌面外科专业、口腔修复科专业、口腔预防保健专业、麻醉科（限口腔麻醉科）、医学检验科（临床体液、血液专业）、X线诊断专业（限口腔X线诊断）等。我院严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出区医保刷卡申请。
申请人：xxx
20xx年x月x日
篇5：安徽蚌埠新增115家医保定点机构
昨日，我们的工作人员从市人社局医疗保险科获悉，经过初审、专家组考核评审等一系列程序，全市新增的115家“两定”机构(医保定点药店、定点医疗机构)已于昨日基本确定，市民刷卡就医、购药的“选择权”又大了许多。
据悉，新增的115家“两定”机构包括49家医疗机构(市区42家，三县及安徽科技学院共7家)、66家医保定点药店(市区37家、三县29家)。这其中以经开区纳入医保定点医疗机构名单(11家)最多。
“新增设‘两定’机构，我们在侧重考虑新建居民小区、相对偏远地区等原先医保定点机构设置较少区域的同时，对各区域人口总数、区域面积以及医保定点机构可以保障的参保人数、申请机构的综合水平、信用度等综合因素也做了全面评估。”医疗保险科负责人表示，为兼顾快速发展的新城区、城乡结合区和企业密集区，全市三县、六区“两定”机构增加比例略有差异。
据该负责人介绍，这115家“两定”机构公示无异议后，经过签约、系统调试，30个工作日基本可实现医保人员刷卡看病、买药。此外，今年年底蚌埠市还将继续新增一批“两定”机构。2年内，参保人员居住地1000米范围内刷卡就医、购药的便捷生活方式即可实现。另据了解，在降低准入门槛，便利普通市民的同时，监管部门将对“两定”机构实施更加严格的动态管理、采取定期和不定期的方式对“两定”机构的服务范围、服务内容、服务质量、费用结算等内容检查和考评。对单次或年度考核不合格、群众有投诉且被查实等违反“两定”机构管理规定的机构，实行即时淘汰和年度淘汰制。
篇6：定点医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的'内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大
农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请单位：
20XX-1-15
篇7：定点医疗机构申请书
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);
六、无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。
七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。
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经市、区(县)卫生局批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，可申请医疗保险定点资格。定点医疗机构应具备以下条件：
1、符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划。
2、符合国家和本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置、执业标准;
3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准;有健全和完善的医疗服务管理制度;
4、严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价管理部门监督检查合格;
5、严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员;
6、配备符合本市基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。
下列医疗机构除符合以上审批条件以外，还应符合以下条件：
1、3月20日之前开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所应具有较好管理基础、为本单位职工提供基本医疗服务。203月20日后开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所，所在单位的在职职工人数还应在5000人以上;
2、医疗机构的`分支机构不能作为主体申请医疗保险定点资格。二级及以上医疗机构可有一所在年3月20日前批准设置的分支机构、乡镇卫生院可有一所因乡镇撤并由原卫生院改成的分支机构，随同主体申请医疗保险定点资格。其它医疗机构的分支机构不能随同主体申请医疗保险定点资格。
定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位等经卫生行政管理部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及相关材料到市医保办重新办理审批手续。
篇8：定点医疗机构申请书
1、定点医疗机构申请表(由市医保办统一印制);
2、《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件;
3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件;
4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料;
5、市医保办规定的其他材料。
篇9：定点医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的'领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的`法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
（1）积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
（2）为新农合参与者提供优质咨询服务。
（3）对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
（4）不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
（5）对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
篇10：广元基本医保定点医药机构协议管理：明确评估范围
根据人社部、省人社厅关于取消“基本医疗保险定点医疗机构及药店资格审查”的通知要求，我市出台了《关于对基本医疗保险定点医药机构实行协议管理的通知》。
《通知》规定了可纳入基本医疗保险定点医院、定点诊所的评估范围：持有效《医疗机构执业许可证》、《营业执照》或民办非企业单位登记证、税务登记证;医院床位数、在本医疗机构注册的执业人员数量、每床位建筑面积达到卫生行政部门规定医疗机构基本标准，员工参加社会保险(不含农保和居民保险)，1000米内无同类定点医院;诊所营业面积50平方米以上，人员配备符合卫生行政部门基本标准，200米内无同类定点诊所;正常营业12个月以上;营业用房使用期限不低于5年;有医院主管部门出具的财务管理规范的意见;主营业务、经营的医药产品属基本医疗保险个人账户支付范围。
《通知》明确了零售药店可以纳入基本医疗保险定点药店评估范围：持有《药品经营许可证》、《税务登记证》和《营业执照》;有执业药师或具备远程执业药师审查处方的条件;营业面积市县城区50平方米以上、乡镇30平方米以上，营业用房使用期限不低于2年，200米内无定点药店;正常营业12个月以上;药品进销存实行计算机系统管理;经营产品符合我市基本医疗保险个人账户支付范围。
据了解，评估程序采取自愿申请、资料审核、多方评估、网上公示、协商签约的方式进行。经审核、评估等合格后，签订医疗保险服务协议并报同级医保行政管理部门备案。
同时畅通举报渠道，举报投诉经查证属实的，给予举报投诉人3000―10000元奖励，奖金在收取的违约金中支付。
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