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术前小结范文

2022-08-13 08:20:54 收藏本文下载本文

“螺蛳粉杀手”通过精心收集，向本站投稿了16篇术前小结范文，这里小编给大家分享一些术前小结范文，方便大家学习。

术前小结范文

篇1：医院术前讨论制度

医院术前讨论制度

1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的`诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。

10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。

篇2：手术矫正视力术前要注意什么

当今社会，近视眼已经成为影响很多青少年健康成长的一种因素，而随着医学技术水平的发展，手术矫正视力的方法也逐渐的被眼睛近视者所接受，但是需要大家注意的是，手术矫正视力的方法虽然有一定的成效，其在临床上也是会引起相应的副作用的，因此，对于手术矫正视力术前需要注意的事项，就需要大家多加了解。

如果患者是高度近视，应注意角膜中心切削深度，术前向患者说明有关情况。

初诊前咨询让患者对屈光手术方法和治疗过程有一定的了解，并同时为患者解答疑问和消除顾虑，使得患者能更好地配合医生进行检查和治疗。初诊检查是对患者眼睛和身体健康状况的检测和了解，以便决定是否适合屈光激光手术。

(1)病人术前应明确向医生说明自己手术的目的、要求，了解自己是否适合手术，手术后可能达到的效果。

(2)了解手术的一般过程，手术中、手术后可能出现的情况。

(3)在完全了解手术风险而决定手术后，在手术同意书上签字。

(4)术前一般应停戴软性角膜接触镜(隐形眼镜)1-2周，硬性角膜接触镜3周。

(5)术前3天一般应局部滴用抗生素眼药水。

(6)术前应做注视训练，以便在术中能与医生很好配合。

(7)近视手术前一晚应有充足的睡眠。

(8)手术当日洗脸，眼部不要化妆，以免术前眼部清洁消毒困难，如清洁不彻底可使一些细小颗粒进入手术区域：不要使用香水和刺激性气味的化妆品，以免干扰激光机的工作状态而影响手术的效果。

(9)术前眼局部消毒后，不要再用手擦拭或接触眼部。

(10)术前等待时，要放松心情，不要紧张、不要在准备间交谈或大声喧哗，以免术中过度兴奋，无法控制情绪而影响手术效果。

手术矫正视力术前要注意什么呢？总的来讲，上文中所介绍的十种事项，便是在采用激光手术矫正视力的时候需要人们多加注意的地方，因此，当近视眼患者想要采用激光手术治疗的方式来改善视力，为保证手术的成功，其就必须重视上述几大注意事项。

篇3：微整形术前协议书

甲方：韩国韩式技术代表方(以下简称甲方)

乙方：XX(以下简称乙方)

经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

1、韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，(颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部);

2、针对每部位基础收费10万元，全面部60万元;

3、美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

4、如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配;

5、如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0。5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准：

1、韩式苹果肌10万元;

2、韩式下颌术10万元;

3、韩式富贵脸10万元;

4、韩式隆鼻术8万元;

5、韩式双眼皮3万元;

6、韩式眼袋术3万元;

7、韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6。5折，甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配：

1、甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用;

2、乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用);

十一、收费方式

1、客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金;

2、收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿(以票据票证为据)，余下可返还给客户。

十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

甲方：韩国韩式技术代表方

甲方签字：XX

日期：XXXX年XX月XX日

乙方：XX

乙方签字：XX

日期：XXXX年XX月XX日

篇4：微整形术前协议书

患者姓名：XX

性别：XX

年龄：XX

手术编号：XX

单位住址：XX

电话：XX

诊断：XX

手术名称：XX

手术日期：XX

术前须知：XX

一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况，同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。

二、患者应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗，若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时处理，延误治疗时间本人自己负责(如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责)。

三、术后在1-3月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。

四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。

五、患者术后有手术部位肿胀恢复期(轻者1-3个月，重者半年以上)，因患者年龄体质，手术部位不同而异。

六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院概不负责。

七、患者美容手术前后必须照相(如医生要求)，相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。

八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。

九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。

既往史：心脏病史□、高血压病史□、糖尿病史□、肝炎病史□、麻药过敏史□、其它严重性疾病□

专科情况：

微电脑智能除皱术，不开刀30分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻5-10岁。

术前术后须知：

一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。

二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。

三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，1-3月即可恢复。

四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能尽善尽美。

五、术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷18小时后热敷，一周后即可消失。

六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后1-3月可恢复。

七、术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损，1-3个月可恢复。

八、除皱后如果五年内反弹免费再做。

患者或家属签字：XX

医师签字：XX

XXXX年XX月XX日

篇5：微整形术前协议书

姓名：XX

性别：XX

年龄：XX

电话：XXXX

住址：XXXXXX

手术名称：XXXX

日期：XXXX年XX月XX日

(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)

(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：XX

医生签字：XX

篇6：腹腔镜手术前注意事项是什么

腹腔镜手术在我们的生活中是非常普通的手术之一，也是象征着医疗技术发展的重大突破之一。比起传统手术来说，腹腔镜手术更加能够单刀直入，而且手术面积很小，愈合又很快，因此深受广大人群的青睐。手术不复杂，但是术前注意事项还是需要的，那么腹腔镜手术前的注意事项有哪呢？

术前应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时注意调整心理状态，保证充足睡眠。

在做完腹腔镜手术后要注意个人卫生的护理，在清洗肚脐时要用温水洗干净，可用植物油或者将棉棒蘸肥皂水把脐孔内的污垢去除。注意自己的饮食，手术前一天应吃点比较容易消化和清淡的食物，不宜大鱼大呷猓不利于手术后的康复，往往会引起手术后肠胀气，并且调整好个人的心理状态，保持愉快的心情，以保证充足的睡眠，手术后在必要的情况下，还要进行遵医嘱口服镇静药物。

术后6小时内，应采取去枕平卧位，头侧向一边，以防呕吐物阻塞呼吸道。每过半小时应为病人翻身一次，按摩其腰和腿部，以促进血液循环。手术6小时后，病人进少量流质软食，如稀米汤、面汤等，不要给病人饮甜牛奶、豆奶粉等，以防出现肠胀气。术后第2天，病人可进半流质食物，如米粥、汤面条、蒸蛋糕等。手术当日液体输完即可拔掉导尿管，鼓励病人下床活动。在手术一周内也要注意适量活动，这样有助于身体早日复原。手术一周后即可去掉腹部敷料，可淋浴，并逐渐恢复正常活动。

上面的内容非常详细的为大家介绍了有关腹腔镜手术术前以及术后的注意事项，希望能够给更多需要做手术的患者朋友们起到一个帮助的作用。由此可见，在腹腔镜手术前患者应该以容易消化又清淡的饮食为主，这样可以避免术后腹部胀气的情况发生。

篇7：手术前请假条怎么写

手术前请假条怎么写

一、请假条

尊敬的xx 我是XX（部门职务姓名），因xx（原因）需要做了手术，希望XX（领导）您能准许我的请假，我一定在今后的工作中更加的努力，全心全意为公司做好自己的`工作。请假人：XX 时间

二、请假条

尊敬的x x x 领导：

我因身体不适**需要手术，于**（时间）请假至**（时间），情况属实，望批准。

***（请假人签字）

*年*月*日

三、请假条

本人因需要住院动手术，需请假X天，请假时间为X年X月X日至Y年Y月Y日。望领导批准为盼。

请假人：

年月日

四、请假条

尊敬的陈主任：

您好！我是*****09级XX（专业名称）专业的XX（姓名）。因XXXX（请假理由）不能上X月X日的XX（课程名称）。特此请假。请批准。

此致

09级XX专业班

请假人：XX 年X月X日

篇8：电波拉皮术前应注意什么

电波拉皮术前应注意什么

电波拉皮术前应注意什么?电波拉皮是现在很多爱美的女人会选择的除皱的一种整形手术，为了手术的完美成功进行，因此，在做电波拉皮手术之前要了解清楚手术的相关注意事项，那么，电波拉皮术前应该注意什么呢?

一、深入沟通，正确认识，合理期望

求术者期望过高或医患双方沟通不足都可能影响手术进程及效果。因此，术前与医生全面深入沟通，了解手术的大小、步骤、痛苦程度、恢复快慢、可能达到的效果以及可能存在的风险，做到心里有数，坚定态度，理性认识，合理期望。另外，通过沟通医生也可以更好了解求美者的面部情况、手术动机和对手术的期望是否符合实际等，以便有效避免医患双方意见不一致等状况。

二、全面体检，了解自身健康状况，有效避免手术隐患

求美者若为心、肺、肝、血液等内科疾病携带者或存在既往的手术史，用药史，过敏史等，都可能影响电波拉皮效果，情况严重者还可能诱发不良并发症等。因此，为避免悲剧发生，建议有意求术者在行电波拉皮前应先到正规医疗机构进行全面体检，并如实告知手术医师，征求医师的建议后开始治疗才能接受治疗。

三、正确选择医生，操作人员须为正规专业整形美容机构专业医师

电波拉皮并非单一疗程，费用昂贵。且选择正规专业整形美容机构专业医师也是保证手术安全性和有效性的最佳保障。

整形可以带来美丽，但需要注意的是，整形也会带来很多的副作用。每一次的整形手术都需要有健康这一前提，否则后果将会不堪设想。

篇9：做手术前对医生承诺书

1、医院服务人员着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，有问必答，杜绝“生、冷、硬、顶、碰”行为。

2、如有多收费、多划价、发错药按数退还，并真诚向您陪礼道歉。

3、门急诊就医实行一站式服务，设有导诊、分诊、预约门诊、咨询服务，门急诊提供轮椅、开水、一次性茶杯。

4、医护人员不接受吃请及收受您的礼物或红包，不搭车开药及做其它检查。

5、严密保护您的隐私，门诊诊室实行一医一患就医，按序候诊。

6、门诊实行主要医疗服务项目和常用药品公示制，并向您提供药品明细清单。

7、门急诊实行首院、首科、首问、首诊负责制，明明白白为您看病，实实在在为您服务。

8、合理用药、合理检查，对大型检查和使用贵重药品事先向您或您的家属说明，并征得您的同意。

9、您在本院就诊过程中如有引起您的不满或我们的工作没有做好之处，您好可以及时向医院反应和投诉，医院将按有关规定或法规处理。

投诉电话：___

接待室：医院客服部

篇10：做手术前对医生承诺书

为了切实加强医德医风建设，坚决纠正行业不正之风，决定在全系统医务人员中实施签订“廉洁行医承诺书”活动。自觉接受各界监督，维护医学的圣洁和尊严。郑重向社会承诺：

1、遵守救死扶伤，全心全意为病人服务的医德行为；

2、坚持以人为本，诚信服务，精益求精，满意放心的服务原则，尊重患者及家属的选择权、知情权和监督权，热情服务，不推诿刁难病人。不在医疗服务工作中出现“生、冷、硬、顶、推”等不良态度和行为；

3、严格遵守《执业医师法》、《护士管理法》、《药品管理法》和医院的医德医风规章制度；

4、合理检查，合理治疗，合理用药医院诚信服务承诺书及保证书医院诚信服务承诺书及保证书。不开大处方，不做不必要的检查，拒绝开单提成。

5、不接受任何医疗单位、人员以任何名义、任何形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；不接受患者及其亲属的吃请、馈赠的“红包”及物品；

6、不通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；不为自己及亲友“搭车开药”或搭车检查；

7、不私自在外开展有偿诊疗活动

8、不向患者出具假证明、假诊断书，隐瞒医疗缺陷和差错等弄虚作假行为。

9、严格遵守计划生育规定，规范实施计划生育手术，不运用b超及其他检测手段进行胎儿性别鉴别；

篇11：做手术前对医生承诺书

为保证圆满完成我村基本公共卫生服务项目各项任务目标，按照《河店镇村卫生室基本公共卫生服务项目任务分解》明确目标及卫生院工作要求，我负责我村公共卫生工作，特作以下承诺：

1、服从上级领导，积极参加我镇基本公共卫生服务工作。

2、认真学习，提高认识，按时参加卫生院乡医例会。

3、明确责任，落实目标，圆满完成我村各项基本公共卫生服务项目。

4、积极配合卫生院实施的各项公共卫生服务项目。

5、项目资料真实、完整，不造假。对待居民热情服务，不推诿，不扯皮。

6、认真履行职责，自愿承诺，季度和年度考核不达标时，接受卫生院任何形式的.处罚。

7、根据工作需要，服从卫生院调配。

承诺人（签字）：

年月日

篇12：做手术前对医生承诺书

为积极开展“三好一满意”活动，进一步推进卫生系统“承诺、践诺、平诺”“三诺”活动深入开展，认真转变工作作风，提高服务质量，更好地做到“廉洁行医、优质服务”，我作为一名医务工作者我向医院党支部再次承诺，在医疗工作中做到：

1、服务好。坚持以人为本、诚信服务、精益求精、

满意放心的服务原则，尊重患者及家属的选择权、知情权和监督权，热情服务，不推诿刁难病人，工作中杜绝“生、冷、硬、顶、推”等不良态度和行为。

2、质量好。认真履行职责，严格依法执业，规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全；

3、医德好。严格遵守《执业医师法》、《护士管理法》、《药品管理法》等法律法规，严格遵守卫生部“八不准”行业纪律和医院的医德医风规章制度。爱岗敬业，严谨求实，关爱患者，因病施治，遵纪守法，廉洁行医；

4、群众满意。以优质的服务，规范的诊疗，高尚的医德使患者放心，让患者满意；

5、做到六不。①拒绝收受医药“回扣”；②拒绝收受病人“红包”；③不私“收费”；④不为自己及亲友“搭车开药”

或搭车检查；⑤不擅自在外开展有偿诊疗活动。⑥不向患者出具假医学证明、假医学诊断书等弄虚作假行为。

承诺人（签名）：

二0__年九月二十九日

篇13：做手术前对医生承诺书

为积极开展民主评议行风工作，进一步转变工作作风，提高服务质量，医院行评办公室组织全院干部职工签订廉洁行医、优质服务承诺书，要求全院干部职工做到：

1、服务好。坚持“以病人为中心”，为患者提供优质服务，杜绝“生、冷、硬、顶、推”；

2、质量好。认真履行职责，严格依法执业，规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全；

3、医德好。爱岗敬业，尊重患者权利，关爱患者，因病施治，严谨求实。遵纪守法，廉洁行医，坚决抵制商业贿赂等行业不正之风，弘扬大医、大德、大爱精神；

4、群众满意。以优质的服务，规范的诊疗，高尚的医德使患者放心，让患者满意；

5、做到四不。①拒绝收受医药“回扣”；②拒绝收受病人“红包”；③不私“收费”；④不为商业目的“统方”。

10、不在工作期间饮酒，时刻保持良好的工作状态。

诚恳接受大家的监督与批评，如有违反，愿接受组织上的处理。

承诺人：

年月日

篇14：做手术前对医生承诺书

服务好。坚持“以病人为中心”，为患者提供优质服务，杜绝“生、冷、硬、顶、推”; 2.质量好。认真履行职责，严格依法执业，规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全;

3.医德好。爱岗敬业，尊重患者权利，关爱患者，因病施治，严谨求实。遵纪守法，廉洁行医，坚决抵制商业贿赂等行业不正之风，弘扬大医、大德、大爱精神;

4.群众满意。以优质的服务，规范的诊疗，高尚的医德使患者放心，让患者满意;

5.做到四不。①拒绝收受医药“回扣”;②拒绝收受病人“红包”;③不私“收费”;④不为商业目的“统方”。

10、不在工作期间饮酒，时刻保持良好的工作状态。

诚恳接受大家的监督与批评，如有违反，愿接受组织上的处理。

承诺人：

年月日

篇15：做手术前签字的责任书

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

1.有无拔牙史(有无)

2.有无药物及麻醉过敏史(有无)

3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有无)

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有无)

5.是否处于月经期或妊娠期(是否)

6.是否空腹(是否)

7.是否急性炎症期(是否)

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

__________口腔

篇16：做手术前签字的责任书

X X X 人民医院

手术知情同意书 (颅脑部分)

患者姓名性别年龄民族身份证号码

科室床号住院日期年月日病案号

术前诊断拟手术医师

拟行手术拟行麻醉

拟手术日期年月日，临时更改为年月日。

术中术后可能存在的风险和意外情况，现告知如下：

1、手术有生命危险甚至发生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺肾合并症等);

2、术后可能出现运动感觉障碍加重(运动障碍就是肢体不能活动、活动能力差或者活动不协调，不能产生有效运动，属瘫痪或不全瘫痪，还包括面瘫、单瘫、偏瘫、截瘫、眼球活动不能或不好及复视;感觉障碍就是不知道疼痛或肢体活动定位不准确等)、大小便功能障碍(尿失禁、尿潴留、便秘或腹泻等)、颅内或椎管内及伤口感染、脑脊液漏等情况;

3、术后可能出现癫痫、失语(失读、失认、失写等)、失明、失聪(耳聋)、尿崩症(排尿量异常增多，电解质紊乱)、昏迷不醒、智能减退、精神性格变化、肺部感染、消化道出血和中枢性高热或体温不升等并发症;

4、手术不一定能遏制疾病的继续发展(如神经细胞凋亡等)，不一定能达到预期疗效，病情继续加重;

5、术后可能因颅内出血、脑水肿、脑梗塞等情况再次手术;

6、术后可能出现颅内硬膜下积液、颅内积气;

7、术后有手术瘢痕，可能影响美观;

8、手术不一定能全部切除病变，术后有复发的可能性，术后可能需要放化疗;

9、术中可能因病情需要行去颅骨瓣减压，术后会有颅骨缺损，需二期行颅骨修补手术;

10、颅骨修补手术患者可能发生伤口和颅内感染，需再次手术取出修补材料;术中分离皮瓣困难需终止手术

11、分流手术患者术后可能出现颅内和/或腹腔感染、分流管阻塞等情况再次手术取管;

12、有其它意想不到的情况发生的可能。

13、同意使用手术用材料

14、同意在手术中使用颅骨螺钉(颅骨锁，费用昂贵)固定颅骨瓣;